1、第二輪三甲評審住院病歷檢查用表標(biāo)準(zhǔn)序號評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定中的要求住院號住院號住院號總體診斷診斷診斷知情同意.1履行書面同意手續(xù)c3對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、C3特殊診療（如化療）C3輸血、使用血液制品、C3貴重藥品、耗材.1開展實驗性臨床醫(yī)療診療方案4511患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持.2依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。.2診療方案，包括檢查計劃治療計劃護(hù)理計劃上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)手術(shù)治療.1術(shù)前討論制

2、度患者術(shù)前病情評估的重點范圍手術(shù)風(fēng)險評估。術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。明確是否需要分次完成手術(shù)等.2為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷擬施行的手術(shù)名稱可能出現(xiàn)的問題與對策等。.1在患者手術(shù)前履行知情同意。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診

3、斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。手術(shù)記錄包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃

4、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.2對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。麻醉治療.1有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。手術(shù)風(fēng)險評估。術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論.2由具有資質(zhì)和授

5、權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行麻醉前的各項準(zhǔn)備。按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中.1履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。.1按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。.2麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。處理過程記錄于病歷/麻醉單

6、中。.2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間?；颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。重癥監(jiān)護(hù).1患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%?？祻?fù)治療.1康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃。.2住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。.1康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性

7、、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等.3康復(fù)治療情況在病歷中記載疼痛治療.1建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估。.1有精神醫(yī)學(xué)行為能力評估、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄。向患者的監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載藥物治療.3用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名.4病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄.1將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中臨床檢查.3臨檢常規(guī)項目30分鐘出報告。生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出

8、報告。微生物常規(guī)項目4個工作日。.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合相關(guān)規(guī)定。檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。有雙簽字病理檢查.2對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。其他需要報告或建議的內(nèi)容。報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出

9、，疑難病例和特殊標(biāo)本除外.6快速病理診斷診斷報告在30分鐘內(nèi)完成輸血治療.2按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。同意書中可明確同意輸血次數(shù)。輸血治療知情同意書入病歷保存。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。.3有臨床用血前評估和用血后效果評價.5醫(yī)院

10、有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。介入治療.1在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。.2在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中

11、.2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。營養(yǎng)治療.1對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行記錄。放射治療.1有討論制定放射治療計劃的制度與流程。有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認(rèn)程序，有記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中特殊檢查腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等.1特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)病案質(zhì)量.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診

12、留觀病歷.3為每一位住院患者建立并保存病案入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。.4病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反

13、應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成.對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘， 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成病重患者護(hù)理單.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病