1、 單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄工程名稱施工單位道路類型市政工程工程造價項目經理項目技術負責人開工日期年 月 日竣工日期年 月 日序號項 目驗 收 記 錄驗 收 結 論1分部工程共 分部，經查 分部符合規范標準及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項，經審查符合要求 項，經核定符合規范要求 項3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經返工處理符合要求 項4觀感質量檢驗共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項5綜合驗收結論參加驗收單位建設單位監理單位施工單位（公章）單位（項目）負責人年 月 日（公章）總監理工程師年 月 日（公章）單位（項目）負責

2、人 年 月 日設計單位邀請單位邀請單位（公章）單位（項目）負責人 年 月 日（公章）單位（項目）負責人 年 月 日（公章）單位（項目）負責人 年 月 日單位（子單位）工程觀感質量驗收記錄 工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號檢查項目抽查質量情況核查結果1瀝青混凝土面層表面平整、堅實，接縫緊密，無枯焦；無明顯輪跡、推擠裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現象，未污染其他構筑物；面層與附屬構筑物接順，無積水現象。2檢查井井蓋安裝各部位尺寸準確，井框與井口位置吻合；加固混凝土，表面平整光潔、無裂紋；井框與瀝青相接平順，結合緊密；井內清理干凈，無建筑垃圾等雜物。5路平石座漿飽滿、安裝穩固，縫寬均勻

3、、勾縫密實，外露面清潔、顏色一致、無污染，立面垂直、線條直順，立沿石外露高度一致；平沿石表面平整，不阻水。6雨水篦子安裝井框、井箅完整、配套，安裝平穩、牢固；混凝土小梁位置準確、與井框結合緊密；符合收水要求，周邊無積水。7附屬構筑物路燈及交通標牌安裝垂直，位置正確，安裝穩固，表面無污染物，交通標線清晰完整。觀感質量綜合評價施工單位項目經理： 年 月 日 監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位現場項目負責人： 年 月 日單位（子單位）工程結構安全及使用功能驗收記錄 工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結果1結構層彎沉或承載檢測報告各層強度檢

4、測報告齊全2面層厚度、壓實度檢測報告面層厚度、壓實度報告符合規范規定3基層、底基層7d無側限抗壓強度報告強度報告符合設計和規范要求4基層、底基層壓實度檢測報告檢測報告符合設計和規范要求5強制性條文執行情況檢查記錄符合強制性條文規定評價結論施工單位項目經理： 年 月 日 監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位現場項目負責人： 年 月 日單位（子單位）工程質量控制資料評價記錄工程名稱單位工程道路工程施工單位序號資料名稱核查意見1施工組織設計、施工方案及審批記錄2施工圖設計文件會審、技術交底記錄3設計變更4原材料、成品、半成品、構配件設備出廠合格證、出廠檢（試）驗報告和復試報告5施工試驗報告6測量

5、復核記錄7隱蔽工程檢查驗收記錄8工程質量檢驗批驗收資料9竣工測量資料10竣工圖11工程竣工驗收文件評價結論施工單位項目經理： 年 月 日 監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位現場項目負責人： 年 月 日單位工程（分部）工程驗收匯總表工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程序號分部（子分部）工程名稱施工單位檢查評定結論監理（建設）單位驗收結論1路基 2基層3面層4附屬工程（交通工程，照明工程）5排水工程678910111213檢驗結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日 監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位現場項目負責人： 年 月 日分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工

6、程名稱道路工程分部工程名稱路基序號分項工程名稱施工單位檢查評定結論監理（建設）單位驗收結論1路床整形2土路肩345678910質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收分部（子分部）工程檢驗結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱基層序號分項工程名稱施工單位檢查評定結論監理（建設）單位驗收結論12%水泥穩定碎石底基層25%水泥穩定碎石基層35%水泥穩定碎石基層45678910質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收分部（子分部）工

7、程檢驗結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層序號分項工程名稱施工單位檢查評定結論監理（建設）單位驗收結論1封層2透層3粘層4瀝青混凝土下面層5瀝青混凝土上面層678910質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收分部（子分部）工程檢驗結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱附屬構筑物序號分

8、項工程名稱施工單位檢查評定結論監理（建設）單位驗收結論1路平石2路燈溝槽開挖3路燈管線鋪設4路燈溝槽回填5路燈電纜穿設6路燈基礎開挖7路燈基礎澆筑8路燈安裝9路燈檢查井砌筑10路燈接地11路燈配電箱12交通標牌基礎開挖13交通標牌基礎澆筑14交通標牌安裝質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收分部（子分部）工程檢驗結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱路基分項工程名稱路床整形檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1

9、經二路K0+000-K0+380段路床整形2經二路K0+380-K0+650段路床整形3經二路K0+650-K0+922.582段路床整形45678910分項工程質量驗收結果參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱路基分項工程名稱土路肩檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段土路肩2經二路K0+380-K0+650段路土路肩3經二路K0+650-K0+922.582段土路肩456789101112

10、13分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱基層分項工程名稱2%水泥穩定碎石底基層檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段2%水泥穩定碎石底基層2經二路K0+380-K0+650段2%水泥穩定碎石底基層3經二路K0+650-K0+922.582段2%水泥穩定碎石底基層45678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：

11、年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱基層分項工程名稱5%水泥穩定碎石基層檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段5%水泥穩定碎石基層2經二路K0+380-K0+650段5%水泥穩定碎石基層3經二路K0+650-K0+922.582段5%水泥穩定碎石基層45678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工

12、程分部工程名稱基層分項工程名稱5%水泥穩定碎石基層檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段5%水泥穩定碎石基層2經二路K0+380-K0+650段5%水泥穩定碎石基層3經二路K0+650-K0+922.582段5%水泥穩定碎石基層45678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層分項工程名稱封層檢驗批數1序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位

13、驗收意見1經二路K0+000-K0+922.582段瀝青封層2345678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層分項工程名稱透層檢驗批數1序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+922.582段瀝青透層2345678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗

14、收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層分項工程名稱粘層檢驗批數1序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+922.582段瀝青粘層2345678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層分項工程名稱瀝青混凝土下面層檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段AC-25粗粒式瀝青混凝土2經二路K0+

15、380-K0+650段AC-25粗粒式瀝青混凝土3經二路K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式瀝青混凝土45678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日分項工程質量驗收記錄工程名稱施工單位單位工程名稱道路工程分部工程名稱面層分項工程名稱瀝青混凝土上面層檢驗批數3序號檢驗批部位、區段施工單位自檢情況監理（建設）單位驗收意見1經二路K0+000-K0+380段AC-13細粒式瀝青混凝土2經二路K0+380-K0+650段AC-13細粒式瀝青混凝土3經二路K0+650-K0+922.582段AC-13細粒式瀝青混凝土45678910111213分項工程質量驗收結論參加驗收單位施工單位項目經理： 年 月 日監理單位監理總工程師：年 月 日建設