1、12嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案1212小時法小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案2424小時法小時法3嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片初始劑量嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h4阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理計算出的嗎啡即釋片初始劑量，計算出的嗎啡即釋片初始劑量，q4hq4h嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案5

2、嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg或阿片耐受者總量的10-20%做初始劑量 q4h 口服一日未滴定成功者，次日總固定量次日總固定量= =前前24h24h總固定量總固定量+ +前日前日總解救量總解救量，將計算所得次日總固定量分6次口服。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分 滴定成功后，可考慮換用等效劑量長效阿片類藥物嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案6不足之處：不足之處：用藥次數多，患者依從性差增加護士工作量根據疼痛分級給予不同百分比的加量穩定后需換算為緩釋制劑滴定流程滴定流程復雜復雜7嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常

3、規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案1212小時法小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案2424小時法小時法8鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案1第第1 1步步疼痛評分疼痛評分4 4或或出現未控疼痛的臨床指征出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應鎮痛療效和不良反應口服奧施康定口服奧施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）或分）或20mg(NRS20mg(NRS 7-1

4、07-10分）分）（鎮痛作用（鎮痛作用1h1h達峰）達峰）(10mg(10mg規格即釋部分相當規格即釋部分相當于于5.77.6mg5.77.6mg即釋嗎啡即釋嗎啡) ) 9給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應鎮痛療效和不良反應NRSNRS評分未變或增加評分未變或增加給予給予10-15mg10-15mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加50%100%)50%100%)NRSNRS評分評分4-64-6分分給予給予7.5-10mg7.5-10mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加25%-50%)25%-50%)NRS3NRS3分分2-32-3小時后再評估小時后再評估鹽酸

5、羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案1第第2 2步步給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估NRSNRS評分未變或增加評分未變或增加再再增加增加50%100%50%100%速釋嗎啡劑量速釋嗎啡劑量NRSNRS評分評分4-64-6分分維持速釋嗎啡劑量維持速釋嗎啡劑量NRS3NRS3分分2-32-3小時后再評估小時后再評估給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估2424小時總結阿片藥物總劑量小時總結阿片藥物總劑量轉換為等效奧施康定，即為轉換為等效奧施康定，即為羥考酮緩釋片全天用量羥考酮緩釋片全天用量10鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案2第第1步步口服奧施康定

6、10mg*1(鎮痛作用60分鐘達峰)11給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案2第第2步步疼痛評分控制至1312次日總結前次日總結前24h24h總量總量( (滴定劑量滴定劑量+ +解救劑量解救劑量) )，調，調整為奧施康定日劑量整為奧施康定日劑量之后以日劑量的之后以日劑量的10%-20%10%-20%處理爆發痛處理爆發痛鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定

7、方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案2第第3步步13鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案3 -徐建國教授給予15mg口服即釋嗎啡(劑量增加50%)2-4小時后再評估給予10mg口服即釋嗎啡(重復相同劑量)未使用阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者初始劑量計算前24小時所需總量，轉換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，給予總量的10%口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg*1給藥60分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分7分疼痛評分46分疼痛評分降至03徐建國. 中國醫學論壇報. 2012年5月10日. 腫瘤 B5版12個劑量周期后進行后續疼痛的處理和治療后續疼痛的處理和治療 后續劑量南京軍區南京總醫院、

8、中國醫學科學院腫瘤醫院、解放軍總醫院、瑞金醫院、廣州省人民醫院等6個中心開展的一項前瞻性、大規模、雙盲臨床研究，采用鹽酸羥考酮緩釋片劑量滴定確定及調整劑量初步結果顯示，約60%的患者在第1輪評估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需12輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4輪（4小時）14鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案4羅以主任羅以主任疼痛的評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發痛，每次的給藥劑用即釋嗎啡處理爆發痛，每次的給藥劑量為第量為第1天天O

9、XY給藥量的給藥量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定：奧施康定第1天24h OXY劑量劑量+24h處理爆發痛劑量處理爆發痛劑量第2天15骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜轉移、感染相關、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加增加50%-100%*增加增加25%-50%如有爆發痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效 維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔

10、助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆發痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有爆發痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20癌痛全面評估（入院后8h內）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發痛總量注：OXY為奧施康定的

11、簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案4吳敏慧主任 疼痛全程管理的主要環節臨床路徑精細化16不足之處：不足之處：方案繁多，不統一“重復相同劑量”與“劑量增加25%-50%”慨念模糊，具體使用多少速效嗎啡解救眾說紛紜如一日滴定未成功，次日羥考酮總量=前日24h羥考酮劑量+24h處理爆發痛劑量嗎啡需換算成羥考酮如NRS超過3分，以換算為嗎啡24h總劑量的10-20%處理爆發痛又需要換算！17嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋

12、片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案1212小時法小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案2424小時法小時法18疼痛疼痛影響睡眠影響睡眠或或 爆發痛爆發痛33次次下一個調整周期下一個調整周期奧施康定奧施康定加量加量50%50%疼痛不影響睡眠且疼痛不影響睡眠且 爆發痛次數爆發痛次數3 3次次維持目前維持目前q12hq12h用藥劑量用藥劑量任何時候：任何時候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影響睡眠，或影響睡眠， 口服口服50%單次羥考酮單次羥考酮 劑量速效嗎啡劑量速效嗎啡解救解救如果3天后療效不佳，重新滴定每每121

13、2小時評估鎮痛療效小時評估鎮痛療效鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案12小時法小時法19奧施康定常規滴定奧施康定常規滴定總結前總結前24h（第（第1日）總量日）總量=奧施奧施康定康定+速效嗎啡換算為奧施康定速效嗎啡換算為奧施康定平均分為兩份，為第平均分為兩份，為第2天滴定起天滴定起始劑量始劑量如如NRS超過超過3分，以換算為嗎啡分，以換算為嗎啡24h24h總劑量的總劑量的10-20%處理爆發痛處理爆發痛奧施康定簡化滴定奧施康定簡化滴定速效嗎啡不換算為奧施康定速效嗎啡不換算為奧施康定如需解救如需解救3次以上或疼痛影響睡次以上或疼痛影響睡眠，眠，下一個下一個12h12h奧施康

14、定直接加量奧施康定直接加量50%如如NRS超過超過3分，以換算為嗎啡總分，以換算為嗎啡總劑量的劑量的10-20%的即釋嗎啡的即釋嗎啡處理爆發痛處理爆發痛（奧施康定單次劑量的（奧施康定單次劑量的50%）只需記住只需記住2個個50%鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定與簡化滴定的對比鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定與簡化滴定的對比20嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案1212小時法小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案2424小時法小時法21最終方案最終方案

15、鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案24小時法小時法疼痛影響隨眠（中重度疼痛）疼痛影響隨眠（中重度疼痛）阿片未耐受患者阿片未耐受患者鹽酸羥考酮緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片10mg q12h(NRS4-6分分)或或20mg q12h(NRS7-10分分)每每24小時調整一次：以疼痛影響睡眠情況及爆發痛次數為調整依據小時調整一次：以疼痛影響睡眠情況及爆發痛次數為調整依據必要時單次即釋嗎啡類藥物止痛必要時單次即釋嗎啡類藥物止痛阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小時阿片類藥物轉化成等效劑量鹽小時阿片類藥物轉化成等效劑量鹽酸羥考酮緩釋片，分成兩份，酸羥考酮緩釋片，分成兩份，q12h給藥給藥后

16、后續續劑劑量量鹽酸羥考酮緩釋鹽酸羥考酮緩釋片劑量增加片劑量增加50%疼痛不影響睡眠疼痛不影響睡眠且爆發痛且爆發痛3次次疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠或爆發痛或爆發痛3次次維持目前鹽酸羥維持目前鹽酸羥考酮緩釋片劑量考酮緩釋片劑量任何時候：任何時候：疼痛不能耐受或影響睡疼痛不能耐受或影響睡眠，眠， 口服速效嗎啡口服速效嗎啡(等等同單次羥考酮劑量的同單次羥考酮劑量的50%)解救解救初初始始劑劑量量梁軍，等梁軍，等. 鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案解析鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案解析. 中國醫學論壇報中國醫學論壇報. 2015,5. 28注：注：FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續對阿片類藥物耐受定義是指持續1周或更長時周或更長時間每日口服嗎啡間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮，口服羥考酮30mg或等效劑量或等效劑量其他阿片類藥物其他阿片類藥物22奧施康定奧施康定2424小時滴定法小時滴定法奧施康定奧施康定1212小時滴定法小時滴定法鹽酸羥考酮緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片12小時與小時與24小時滴定法的對比小時滴定法的對比相同點不同點23 阿片藥物劑量