1、14中國醫學倫理學2003年2月第16卷第1期總第87期晚期癌癥疼痛病人的治療選擇與倫理王昆(天津醫科大學腫瘤醫院麻醉科,天津300060)摘要對恰當選擇晚期癌癥疼痛治療的倫理問題進行了分析和討論,提出晚期癌癥治療的主要目的是不僅延長生命,而且盡可能維持舒適而有意義的生活質量。對于從目前醫學掌握的技術無法治療的晚期腫瘤病人,癥狀治療對病人可能更合理,而減輕晚期癌癥疼痛病人的痛苦是主要目的。關鍵詞晚期癌痛;倫理問題中圖分類號R173文獻標識碼A文章編號1001-8565(2003)0014-021醫學倫理學的基本原則期的同時提高病人的生活質量,調整好兩者的關系是非常重要的,也是醫學倫理的具體表現

2、。3晚期腫瘤患者的恰當治療問題指導醫學實踐的倫理學原則(世界衛生組織1990):維持生命與解除疾苦。在治療過程中,盡量對病人的傷害減到最小程度。要求醫務人員不僅在主觀上、動機上而且在客觀上、行動效果上對病人確有助益,而且對病人不產生傷害。尊重病人首先是尊重病人的自主權利(病人的權利就關于自己的醫療問題作出決定)。醫護人員有義務努力去維持病人生命,直至明確病情無法控制時考慮停止。治療應符合社會的需要和要求(公正),必須權衡治療措施帶來的利弊。對病人應該公平對待,不分性別、年齡、膚色、種族、身體狀況、經濟狀況或地位高低,決不能有任何歧視問題的出現。2晚期腫瘤患者生活質量的倫理學意義晚期癌癥治療的主

3、要目的是不僅延長生命,而且盡可能維持舒適而有意義的生活質量。不是“治療或不治療?”的問題,而是“什么是最恰當的治療?”,而這個問題決定于病人的生物學前景以及他個人的和社會的環境。心臟復蘇,人工呼吸,靜脈輸注營養物質,以及抗生素是用于急、慢性疾病,幫助病人恢復健康。而這樣一些措施如何恰當地用于接近死亡而沒有希望恢復健康的病人是值得研究的問題。醫生對晚期癌癥疼痛病人應盡量減輕其痛苦,提高有限的生活質量。因此,癥狀處理對于癌癥疼痛病人是必不可少的治療,消除疼痛和其他不適癥狀對晚期癌癥病人更有意義,比延長生存時間可能更有價值。在姑息治療中,要注意以下關鍵問題:病人的一般狀況和醫學預后;每一項處理的治療

4、目的;從病人的觀點考慮治療的潛在好處;治療的不良反應。對終末期病人進行恰當的治療是非常困難的,醫生、病人和家屬對治療的選擇是不同的,很難作到理智的選擇符合病人具體病情的治療,有時為滿足病人家屬的要求采取無效治療。3.1放棄治療的倫理學問題隨著醫學模式的轉變,生活質量(Qualityoflife)這一包含患者一般健康狀況(生理狀態、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀態、社會生活狀態及對生活的滿意程度的綜合指標在惡性腫瘤防治評價中的應用越來越廣。對于腫瘤的評價,傳統的測量是用治愈、好轉、未愈和死亡等傳統指標以及生存分析來進行評價的,這種作為疾病結局的變量只是身體機能狀況,而未考慮到心理、社會等方

5、面的功能障礙。解決這一問題的方法之一就是用生活質量來作為疾病的評價指標。那么究竟何謂生活質量呢?通俗地說,它主要指的是一個人每天發揮生活機能的程度,以及在機體、精神狀態和生活狀況方面體驗的幸福感和滿足感。生活質量由以下四個要素所組成:正常生活能力;心理狀態;維持人際關系的能力;身體是否舒適愉快。生活質量既包括個體身體和智力狀態,也包括個體生命在社會中存在的意義,即對他人和社會的作用和影響。在衡量我們身體是否健康、生活幸福與否的綜合指標中,生活質量可以稱得上首要的、全面的金標準!從倫理上考慮,對生命的神圣論、生活的價值論和生命的質量論加以具體分析,得出相對統一的正確生命道德觀。生命應該是神圣不可

6、侵犯的,但生命的意義在于生命的價值和生活質量,生命的神圣是價值和生活質量的前提和歸宿。在臨床癌癥疼痛治療中,必須考慮如何盡力延長病人的生存收稿日期2002-09-10對于沒有臨床救治意義的病人,要不要繼續治療?這既是臨床醫療問題,又是一個涉及社會、倫理、法規的問題。在社會多元化發展的今天,對于臨床無效治療無論放棄與否,都應當把維護病人的利益作為醫療活動的出發點。在此基礎上,知情同意和尊重病人自主權是醫務人員必須遵循的基本道德原則,同時也應當考慮衛生資源的有效分配和社會公眾的健康利益。放棄治療在臨床上是一個十分復雜的現象,只有將其放在“醫學文化”框架中進行全方位考察,才能從整體上加以正確把握。就

7、倫理選擇而言,放棄治療必然面對諸多倫理沖突,臨床醫師若要化解倫理沖突,實現優化選擇,就必須熟知和遵循基本的倫理準則。病情程度和變化是臨床治療無效最為常見的情況。疾病的表現形式及其變化錯綜復雜,因此,治療有效或無效實際上有部分性和完全性、相對性和絕對性的差別,并隨著病情變化而轉化。例如對植物狀態的病例,當采用支持療法或當對并發征采取對癥治療時,可以在一定程度上控制并發征,使其生命得以延續,從狹義上說這些措施是有效的,但是中國醫學倫理學2003年2月第16卷第1期總第87期15從生命質量或生活質量的角度看,并沒有獲得根本改變,從廣義上說又是無效的。廣義上,醫療無效已經超出了純醫學的領域,帶有社會衛

8、生經濟學的色彩。臨床無效治療是一個很難界定的概念,從醫學角度看,它還沒有明確的定義,也沒有是否放棄無效治療的醫學標準(至少在醫學上,還沒有放棄治療的專業標準)。因為,無效治療是一種特定條件下的結果,而這種特定條件本身又是相對的,在這個醫院治療無效,并不等于在別的醫院也無效,在今天治療無效,并不等于今后也無效,尤其在臨床醫學迅速發展的今天,的確很難給無效治療下一個準確的定義。所以,臨床無效治療是一個相對概念,是一個歷史范疇。從廣義看,不能改善或緩解病人病情的臨床治療都可以看作是無效治療。從臨床實踐看,經過一定時間的治療和觀察,病情仍無任何改善或緩解,并且有客觀的醫學指標為依據,此時對治療無效的病

9、人進行的重復治療就可以看作是無效治療。從臨床的實際來看,無效治療的情況要比理論探討復雜得多,既有因治療方案不恰當而導致的無效治療,也有因病人或病人家屬要求而繼續進行的無效治療;既有醫務人員出于人道主義動機而進行的無效治療,也可能有醫院或醫生為了經濟利益而進行的無效治療,有時這些因素交織在一起,使這些行為的動機和意義變得難以把握。但從現象上看,醫務人員都在繼續沒有臨床效果的治療活動,其直接的后果就是醫療資源的大量流失,同時也可能給病人帶來因治療副作用造成的傷害。對于晚期癌癥疼痛病人,由于控制腫瘤的治療幾乎無效或身體條件不允許使用放、化療,尊重病人自然發展在倫理上證明是正當的,這也符合對于無效治療

10、的倫理學原則。這說明在某些情況下,放棄某些治療對病人的生活質量并沒有造成傷害,但采用某種方法造成病人迅速結束生命則應受到指責。然而在姑息性治療中,治療的建議都是基于對病人的利益來考慮。醫生通常可以合法地采取好幾種治療方案。采取哪一種治療方法的理由是圍繞這一方法可預見的有效性來考慮的。連帶一起要考慮的后果和對病人、家庭和整個社會的影響。換句話說,醫生在考慮生物學效果和社會影響的基礎上,決定給予病人最為恰當的治療方式。如果忽視急性病和晚期疾病之間的差別,不考慮生物學上病人是否獲得最大利益,不從倫理學的角度考慮無效治療問題,而只考慮“治療還是不治療”的問題,不顧維持生命措施的根本無效性,將會造成病人

11、忍受不必要的痛苦。尤其對于已經是腫瘤終末期伴有頑固性疼痛的病人,過于重視延長病人的生存時間,但不能有效控制疼痛和其他不適癥狀,這無疑延長了病人痛苦的時間,對病人而言生不如死,應該說此時延長病人的生存時間是不符合病人的愿望,也違背了醫學倫理學的基本原則。而重視疼痛和其他不適癥狀的治療,尊重病人的自然生命過程可能更符合倫理要求。“為了消除或減輕一個人的疾苦,醫生采用或維持恰當的姑息治療處置,而不能僅因為這種治療縮短病人預期壽命的作用,而認為這個醫生是有罪責的”(英國法律修正委員會1983)“;醫生的責任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一種可用的方法去盡可能地延長不再是一個完整的人的生命或者這個生

12、命即將走向結束”(教皇保羅四世,Colombo引用1980)。當一個晚期病人瀕臨死亡,維持生命變得越來越沒有意義而解除痛苦就成為首要的目的。即使這樣,醫生仍然需要對病人生命影響最小的治療方法達到解除痛苦的目標。另外為了達到解除病人的痛苦,采用的治療方法即使可能會縮短病人的生存時間也是可以接受的(雙倍效應的原則)。但是讓病人服用諸如鉀或箭毒,其主要目的是導致死亡則不能接受。因而,給予止痛藥物不等于故意給予致死劑量以結束生命。有時候,一種阿片類藥物的作用可以稍稍縮短病人的生命,但如果符合治療的基本原則,而且使用的藥物劑量是恰當的,對病人的死因是沒有法律責任的。在道德上它和故意殺死病人是不一樣的,因

13、為用藥是為了緩解病人的疼痛。然而,用于癌癥疼痛的緩解,嗎啡的恰當使用的危險相對要少些。嗎啡常規給予,特別是口服途徑,是一種非常安全的藥物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和營養不良達數周或數月而造成的枯竭以致死亡,嗎啡的正確使用是延長了病人的生命而不是縮短,因為病人得以更好地休息和止痛。因之,在這種情況下,醫生能做到減輕病人的疼痛和痛苦。所以,在治療晚期癌癥疼痛病人過程中,當疼痛緩解的不滿意時,首先要考慮的是采用的治療方法是否符合病情的需要,大多數患者經過調整治療方法均可達到控制疼痛的目的。瀕臨死亡的人的苦惱是什么?仔細觀察疼痛以外的癥狀是重要的。尿潴留和便秘可能是苦惱的原因,需要及時給予處理。然而,假設沒有找到容易消除病因的辦法,給予抗焦慮鎮靜劑可以減輕痛苦。實際上常常需要聯合應用