1、改良迷宮射頻消融術在瓣膜置換中治療房顫的術后護理    【摘要】  目的  通過對迷宮射頻消融術術后患者的監護，及時發現病情變化，讓患者安全度過危險期，盡早康復。方法  術后嚴密地監護心率、心律的變化以及對使用可達龍的觀察，對使用心外膜起搏器的監護及時發現心律失常。加強胸部引流管的護理，精確計算出入量，加強呼吸道護理等。結果  有1例發生瓣膜故障，其余患者無心包填塞等并發癥，均順利出院。結論  通過對術后患者的嚴密監護及護理，可以及時發現病情變化，讓患者安全度過危險期，盡早康復。  &

2、#160;     【關鍵詞】  迷宮手術  心房纖顫  護理                【Abstract】  Objective  To discover the patients condition variance in time through the post-operation monitoring and to help them live thr

3、ough the crisis securely and recover early.Methods  Through rigorously monitoring the heart rate and rhythm change and observing the use of Amiodaronum and pacemaker to discover arrhythmia promptly.Strengthen the nursing of thoracic drainage tube and respiratory tract to keep the flurds balance

4、 precisely.Results  35 cases bad slow heart rate after operation.And 30 cases used pacemaker，5 cases used isoprenaline to keep the heart rate.5 cases used amiodarone to control tachycardia.All of the patients discharged smoothly without the complication such as pericardial tamponade except 1 ca

5、se die of valve dysfunction.Conclusion  The patients condition change could be discovered promptly through rigorously monitoring and nursing.Such monitoring and nursing were favorable to help the patients live through the crisis and recover earlier.        【Key wor

6、ds】  maze procedure  atrial fibrillation  nursing        房顫(AF)是心臟瓣膜疾病最常合并的心律失常，常見于二尖瓣病變。其危害主要為引起心悸不適，降低心排出量，促進血栓形成，增加中風的危險性。顯然AF的持續存在不利于患者術后恢復及長期存活。AF的治療方法有心臟電復律、藥物治療、植入心臟起搏器、導管消融和外科迷宮手術。對于藥物難治性AF和慢性AF的治療，迷宮手術的療效最好也最為肯定1。在風濕性心瓣膜病中，AF的發病率很高，而且AF的發病時間長，若能在

7、換瓣手術中同時行迷宮手術治療AF，對患者在手術后心功能的改善有極大的益處2。我科于2003年5月2004年4月采用該方法，現將初步結果報告如下。        1  臨床資料        本組病例41例，男13例，女28例；年齡2765歲，平均(46±10)歲； AF持續時間0.514.5年，平均(4.5±3.6)年，術前心功能按紐約心臟病學會(NYHA)分級，心功能級34例，級7例。均為風濕性心瓣膜病并AF，所有患者均在體外循環下施行迷宮射頻

8、消融術，同時施行瓣膜置換術，并進行積極的護理。本組病例中術后有35例心率減慢，有30例心率由起搏器起搏，有5例因起搏器起搏效果不理想由異丙腎上腺素維持心率，有5例心率快加用可達龍控制心率。因人工機械瓣膜故障死亡1例(2.4)，其余40例(97.6)均康復出院。        2  護理體會        本文主要討論監護室的術后護理，心臟瓣膜置換術同時術中做鹽水沖洗的改良迷宮射頻消融手術以消除AF的患者，除了按瓣膜置換術后常規護理外，應重點監護。 

9、0;      2.1  心血管系統監測  密切監測心律、心率，及時配合醫生給予相應處理。本組患者術后多數表現為心律不穩定，在連續的心電監護中，筆者發現70的患者(28/40)出現房性心律失常，表現為：竇性心動過速、竇性心動過緩、結性心率或仍然有心房纖顫的存在，這與文獻報道吻合。針對心電監護上心電圖的變化，我科術后靜脈用可達龍治療。可達龍(胺碘酮)屬類抗心律失常藥物，其藥理作用是延長心肌細胞的動作電位時程，減慢心房和心室內的傳導，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對房性心律失常、AF、心房撲動的轉律有較好的療效。有研究表明，在

10、術后24h內房室結改良消融術發生房室傳導障礙，導致心律、心率的改變幾率加大3，因此應密切觀測患者心率、心律。(1)對術后恢復竇性心律的患者(80100次/min)給予可達龍維持劑量。150mg可達龍加生理鹽水配置成50ml用微泵以5ml/h泵入。(2)對術后表現為竇性心動過速的患者(心率100次/min)在排除低血鉀、疼痛、發熱、感染等因素外，適量增加可達龍的用量，調整心率在80100次/min。(3)對術后表現為竇性心動過緩或結性心律(心率60次/min)的患者，使用起搏器起搏心律，使心肌呈規律性收縮，減少心肌氧耗；維持心率在80100次/min。   

11、60;   2.2  心外膜起搏器的患者的監護  本組患者使用心外膜起搏器的患者應做好以下監護：(1)心外膜起搏導線的電極末端插頭應正確而牢靠地插入臨時起搏器的插孔。(2)起搏器的各項控制按鈕應正確。(3)心電監護示波屏上應有起搏脈沖的標記，其后緊跟有QRS波群，聽診心尖部心跳次數和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場干擾。(4)起搏器應置于醒目位置，如病床床頭以便于觀察。本組患者一般心率為竇性和結性心動過緩，使用起搏器37天后恢復竇性心律，即停止使用。對術后仍然表現為心房纖顫的患者，拔出氣管插管后從術后第2天開始按醫囑口服可達龍0.2g/d，持續至術后6個

12、月，如患者的心率降至70次/min則停用。        2.3  控制液體輸入量  因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宮術當日及術后第1天心房鈉尿肽(ANP)分泌減少，至第7天仍低于正常水平，引起水鈉潴留，尿量減少4。故術后72h要注意水鈉潴留，控制晶體液的輸入，根據中心靜脈壓及血壓輸液，如容量不足，盡量給予清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓，如心臟功能差，給予多巴胺、氨力農、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿劑利尿，利尿同時應注意電解質的復查。本組無一例因液體負荷

13、的問題出現心衰或肺水腫。        2.4  胸部引流管的護理  由于手術時間長，心臟表面切口多，術后出血偏多，因此應注意術后胸部引流。保持心包及縱隔引流管通暢，同時觀察引流液的量、顏色，尤其是有無血凝塊，如引流量從多突然轉少，血壓低，四肢肢端涼，應注意心包填塞的發生，及時開胸止血。本組病例均保持引流通暢，無出血、心包填塞的發生。        2.5  呼吸道護理        &

14、#160; 參數調節  本組患者均常規使用呼吸機，我們注意調節好呼吸機參數指標：一般潮氣量為810ml/kg體重，呼吸頻率1520次/min，吸入氧濃度為40%60%，常規加PEEP，因迷宮手術體外循環時間比常規瓣膜置換手術時間平均長11min，因此應適當應用PEEP(45cmH2O)以充分氧供，保持肺泡膨脹，增加氣體交換，防止肺炎、肺不張。術畢回ICU 30min后測血氣分析，根據血氣分析結果調整參數。          保持呼吸道通暢及預防感染  (1)妥善固定氣管導管，防止脫出。在接術畢回ICU的患者時，應做好氣管插管的標記，并隨時注意觀察，如分泌物過多或其他原因致氣管插管固定不牢靠，應及時更換膠布，妥善固定氣管插管。加之術前肺部的病理改變，術中的影響，更易發生呼吸系統感染，因此應嚴格執行無菌操作技術。(2)吸痰時間應15s，吸痰前后應用純氧輔助2min，以聽取雙肺呼吸音來評價吸痰