1、提高對上消化道出血的認識與救治【摘要】 加強對上消化道出血認識和救治是十分重要的，一是早期識別死亡危險性大的上消化出血急危重患者、認識消化系統功能特點及維護胃腸屏障功能在綜合治療中的作用;二要確立胃鏡在對上消化道出血診療中的絕對地位，采取多種治療監護重癥，提高生存率。 【關鍵詞】 上消化道出血 急危重 多器官功能障礙綜合征上消化道出血系臨床常見癥狀，急性出血死亡率約占10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年人，占30%50%。上消化道大量出血常致失血性休克從而引發多臟器功能不全綜合征導致救治困難。消化系統的結構和功能消化道直接開口于體外，接納體外各種物質，消化吸收和吸收是人體獲得能源、維護生

2、命的重要功能。消化道黏膜接觸病原體、致癌物質、毒性物質的機會較多，在免疫和其他防御功能減弱的情況下容易發生感染、炎癥、損傷，甚至腫瘤等。胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌均是常見的惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤的發病率中占了很大比例1。其中，胃癌在每年新診斷癌癥病例中居第4位，在癌癥病死率中居第2位，食管癌在中國年平均死亡率(1.390.9)/10萬，肝癌在消化系統惡性腫瘤死亡率僅次于胃癌、食管癌居第3位，胰腺癌發病率居惡性腫瘤67位，死亡率高，治療效果不理想，各國統計5年生存率僅2%10%。腸道是一個大的細菌庫，產生的毒素也是巨大的，但腸道只選擇吸收機體所需的養分和物質而不發生疾病依靠的就是腸黏膜的三大屏

3、障功能：即生物屏障-正常菌群，免疫屏障-腸道相關性淋巴組織，機械屏障-非特異性黏膜屏障。多種因子如感染、外傷、腫瘤因子、物理化學、中樞神經系統功能失調，等任何原因導致屏障組成破壞均可發生細菌和內毒素移位，以及腸道局部炎性介質釋放入血液循環，誘發全身過度、失控、自毀的炎癥反應，參與遠隔器官損傷及MODS的發生和發展。導致上消化道出血的多種原因致胃腸屏障損傷，腸道細菌移位。在生理狀態下，胃腸血供為心輸出量的20%25%，血管床血液量占全身總血量的30%，而胃腸黏膜血流量為肌層的24倍，因此黏膜對血流減少更敏感、易損。在中樞神經系統病變(顱腦手術、顱腦損傷及急性腦血管病)燒傷、嚴重感染、嚴重臟器功能

4、不全(肺、心、腎功能衰竭)等所致急性糜爛出血性胃炎、應激性潰瘍及肝硬化、肝癌所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，胰腺癌、急性出血壞死性胰腺炎所致上消化道出血常產生反復、持續出血，可出現周圍循環衰竭表現。而腸道在這種低灌注狀態下腸黏膜受損，尤其是腸道微循環逆流更易使絨毛受到缺血打擊，腸黏膜通透性增加、細菌移位、導致早期難治性休克。腸道促炎性遞質使全身炎性反應擴大而引起早期多器官功能衰竭(MOF)。引起上消化道出血的多種中臨床最常見的是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌四大病因造成了胃腸黏膜整體健康狀況損害(免疫屏障損害)、黏膜結構破壞(機械屏障的損傷)、腸腔細菌過度生長(生物屏

5、障破壞)及化學屏障破壞(胃酸、胃腸道消化液及黏膜上皮分泌的生物活性物質參與屏障組成)。這些屏障損傷可導致持續性腸源性細菌、內毒素血癥而致MODS的發生發展，胃腸道是MODS的“動力部位”。在此過程中，除內毒素造成直接器官功能損害外，更重要的是激活白細胞系統、纖溶、凝血、啟動細胞因子致炎性介質釋放，微循環障礙，通過多種途徑造成遠隔部位損傷參與MODS發病過程。增強對上消化道出血的診治水平，及時識別再出血及死亡危險性高的患者對上消化道出血疾病的病因判斷一般不太困難，病史是診斷疾病的基本資料，在消化系統中尤其重要，往往是診斷的主要依據。例如消化性潰瘍常能根據病史作出正確的診斷。因此正確地診斷必須建立

6、在認真收集臨床資料包括病史、體征、常規及特殊檢查結果并進行全面分析基礎上。而醫生必須有較廣博的臨床基礎知識，包括內鏡、影像、生化、免疫、診斷方面技能。上消化道出血診斷的確立，根據嘔血、黑糞及失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物和糞隱血試驗陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據可作出診斷并排除消化系以外的出血2。內鏡檢查是20世紀消化病學革命性發展，已成為消化疾病診斷一項重要檢查手段，能清晰觀察食管、胃、十二指腸球部和降部黏膜，對上消化道出血定位、定性及明確病因有確診價值。如有條件應在出血后2448小時作急診胃鏡檢查，否則急性胃黏膜病變易漏診。但內鏡仍不能完全取代傳統影像檢查

7、，兩者應相互補充，以明確診斷。高位小腸乃至右半結腸出血如血在腸腔停留過久也表現為黑糞，先經胃鏡檢查排除上消化道出血后再行下消化道相關檢查。周圍循環狀態判斷及預后危險因素估計尤為重要。急性大出血危險程度的估計最有價值的是血容量減少致周圍循環衰竭，腸道低灌注下，腸道促炎性遞質使早期全身炎性反應擴大并發早期多器官功能衰竭而危及生命，應把對其相關檢查放在首位。據此作出相應緊急處理，血壓、心率等關鍵指標需行動態觀察，綜合其他指標加以判斷。高齡、嚴重伴隨病、反復出血、特殊部位出血、內鏡下活動出血為危險性增高的主要因素，占上消化道出血的15%20%，主要是這類患者由于出血并發癥死亡，臨床上要予以重點監護和積

8、極治療。上消化道出血救治應重視的幾個問題上消化道出血病情急變化快應采取積極措施進行搶救，抗休克迅速補充血容量放在一切醫療措施的首位。一般治療包括臥床休息、嚴密監測生命體征、中心靜脈壓測定、老年須心電監護、保持呼吸道通暢、避免嘔血窒息、及時配血輸血補充血容量(輸新鮮全血為佳)、防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關鍵，及靜脈補液、制酸等處理。對食管胃底靜脈曲張破裂出血采用血管加壓素、生長抑素減少門脈血流降低門脈壓。內鏡技術問世被譽為醫學史上一次革命，更大變革在治療方面產生了“胃鏡外科”“微創手術”新概念。由于內鏡技術介入，對消化道出血的治療進入了一個新時代，包括內鏡下局部噴灑藥物如5%孟氏液，8m

9、g/dI去甲上腺素腎、凝血酶、立止血，針對各種原因出血內鏡下出血部位注射無水酒精、1:10000腎上腺素，內鏡下高頻電凝、激光、熱探針、射頻治療等。對食管胃底靜脈曲張可予以硬化劑注射，有條件的單位可行套扎曲張靜脈。目前已不推薦氣囊壓迫作為止血首選，僅限于藥物不能控制，暫時止血以贏得時間準備其他更有效的措施。維護胃腸黏膜屏障功能完整、防止胃腸功能障礙在上消化道大出血危重病例中的意義。有研究表明有胃腸功能障礙的危重病患者MODS發生率和病死率高于無胃腸功能障礙的危重病患者3。對于大出血的急危重病例或手術后病倒一旦病情穩定盡早腸內營養補充如精氨酸、谷氨酰胺等腸道營養物質。危重患者在應激狀態下胃腸黏膜

10、屏障功能更易受損，更易發生細菌及內毒素易位，增加腸源感染與MODS發生率。腸內營養優勢在于有助維持黏膜細胞結構和功能完整、減少內毒素釋放、保持腸道固有菌群正常生長、防止菌群失調，從各種層面加強屏障功能。祖國醫學博大精深，對胃出血研究文獻較多。其中大黃粉胃管注入，上消化道出血中醫認為瘀血停滯、血行不暢，大黃有攻下瀉火、涼血行瘀等功能?，F代研究表明，大黃能保護胃腸黏膜上皮間緊密連接，提高胃內pH值(血小板聚集及血漿凝血功能所誘導止血作用需pH6、0時才發揮)，可改善胃血流灌注，抑制胃腸細菌移位，對危重患者胃腸功能維護起重要作用4。另外，徐杰5發現丹參可抗氧化、改善微循環、保護胃腸屏障，提高危重病倒治療效果?？傊畬τ谏舷莱鲅±_立內鏡在診斷及治療中的絕對地位，善于早期識別死亡危險性增高的急危重患者，采取包括腸黏膜功能保護在內的多種綜合措施，并予以加強監護和積極治療，降低住院病人死亡率是關鍵方法。【參考文獻】 1 陳灝珠.實用內科學M.第12版.北京:人民衛生出版社,2005:1086-1087.2 陸再英,鐘南山.內科學M.第7版.北京:人民衛生出版社,2008:484-485.3 時兢,宋秀琴.危重病患者胃腸功能障礙與預后關系的臨床研究J.中國綜合臨床,2005,21:1095-1096.4 陳昌德