1、    術中肝動脈栓塞化療對門靜脈壓力的影響        【摘要】目的探討術中肝動脈栓塞化療(hepatic arterial chemoembolization, HACE)對自由門靜脈壓力(free portal pressure,FPP)的影響。方法10例不能切除肝癌患者，術中分別經胃網膜右動靜脈插管至肝動脈及門靜脈主干，并將埋植式給藥裝置(implantable drugdelivery system, IDDS)植于腹壁皮下，將超液態碘油10 ml與阿霉素40 m

2、g、順鉑40 mg、氟脲嘧啶脫氧核苷1 500 mg充分乳化并注入肝動脈，經IDDS測定栓塞前后及術后1、3、5、7、14、21、28 d之FPP。結果10例患者HACE術后FPP均明顯升高，術后37 d達高峰，之后逐漸緩慢下降，但始終高于初始水平，4例術后FPP35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)者，3例并發上消化道出血，而6例FPP35 cm H2O者均未發生上消化道出血。結論HACE可致FPP升高，FPP升高與HACE術后上消化道出血密切相關。【關鍵詞】癌，肝細胞；肝動脈栓塞化療術；門靜脈；血流動力學 The effects of hepatic arterial

3、chemoembolizationon the portal vein pressure in patients with hepatocellular carcinomaWANG Zaiguo, DING Fuquan, TANG Guangyong, et al.（Department of General Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041,China）【Abstract】 Objective To study the effects of hepatic arterial chemoembolization (HACE) o

4、n free portal pressure (FPP) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC).Methods The FPP before and after HACE and 1、3、5、7、14、21、28 days after operation was directly and dynamically measured through implantable drug delivery system (IDDS) which were inserted into portal vein and implanted under

5、the skin of abdominal wall intraoperation in 10 patients with HCC. Results FPP had an obvious increase after HACE in 10 cases. The absence of cirrhosis, the tumor thrombus in portal vein and extent of HACE were significantly correlated with the amplitude of the FPP elevation. Three out of 4 patients

6、 with FPP more than 35 cm H20 after operation were associated with upper gastrointestinal bleeding. Conclusion The HACE would led to a reversible increase of FPP, which was the important factors for postoperative gastrointestinal bleeding.【Key words】 Hepatocellular carcinoma;Hepatic arterial chemoem

7、bolization;Portal vein;Hemodynamics肝動脈栓塞化療(hepatic arterial chemoembolization, HACE)是目前不能切除原發性肝癌(肝癌)首選的治療方法。為了探討術中HACE對自由門靜脈壓力(free portal pressure, FPP)的影響，我們對HACE術后FPP變化規律及術后上消化道出血與FPP升高之間的聯系進行研究，現報道如下。對象和方法1.對象：1995年12月1999年6月肝細胞性肝癌住院患者10例，均為男性，年齡3166歲(平均年齡46.1歲)，均經手術探查證實不能切除。2.治療方法：全麻下剖腹探查并切取活檢后

8、，經胃網膜右動靜脈插管至肝動脈及門靜脈主干，導管與埋植式給藥裝置(implantable drug delivery system, IDDS)連接并將其埋植于腹壁皮下。常規縫扎胃右動脈。經IDDS肝動脈內推注亞甲藍610 ml證實僅全肝或半肝著色后，立即將充分乳化之藥劑(lipiodol 10 ml+阿霉素40 mg+順鉑40 mg+氟脲嘧啶脫氧核苷1 500 mg)在35 min內緩慢注入肝動脈內。3.FPP監測：按參考文獻1的方法，栓塞前后及術后1、3、5、7、14、21、28 d對FPP進行直接動態監測。4.消化道出血的觀察對術后每次大便的性狀、顏色進行肉眼觀察，并注意有無嘔血現象。結

9、果1.HACE術后FPP變化規律：全組術后FPP均逐漸升高，術后37 d達頂峰，之后逐漸緩慢下降，但始終不能恢復到HACE前FPP水平。2.FPP的升高程度與栓塞化療范圍、肝硬化程度、門靜脈癌栓之間的聯系：全肝HACE患者，其術后FPP升高程度大于半肝HACE者；中度肝硬化患者，HACE術后FPP升高程度大于輕度或沒有肝硬化者；伴有門靜脈主干或一二級分支癌栓者，HACE術后FPP升高程度大于沒有癌栓者。3.FPP水平與上消化道出血之間的聯系：本組4例術后FPP35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)者，3例術后27 d出現稀水樣或稀糊狀黑大便；而6例FPP35 cm H2O者

10、，術后無1例并發上消化道出血。討論本研究結果表明，HACE術后FPP并非降低，而是逐漸升高，術后37 d達頂峰，之后逐漸緩慢下降，但始終不能恢復到HACE術前水平，并且FPP升高程度與柱塞化療范圍、肝硬化程度及門靜脈癌柱之間存在密切聯系。此結果與部分學者所推測的結論完全相反2，3。HACE導致術后FPP升高的機制可能包括：(1)HACE致肝內血液流出道阻力增加：HACE引起大量肝細胞缺血、壞死、炎癥、水腫，致使大量肝竇塌陷，從而導致門靜脈血經肝竇進入肝靜脈的阻力增加。Nakamura等4發現肝動脈內注入碘化油時，部分碘化油可以進入門靜脈，從而因門靜脈末稍的栓塞導致門靜脈血液回流的阻力增加。肝功

11、能損害致使肝臟對組織胺清除能力下降，造成肝竇出口括約肌及小葉肝靜脈收縮，產生竇后性門脈高壓6。HACE后可能存在前列腺素分泌減少，因不能拮抗腎上腺素能神經的作用，造成血管收縮，外周阻力增加。HACE后期由于肝組織的纖維化增生，肝靜脈及門靜脈血管床面積減少，門靜脈血液回流阻力增加。(2)HACE致入肝血流量增加5：HACE術后多種因素可使腎素分泌增加及肝細胞對其滅活能力下降，促使體內腎素-血管緊張素系統活化，從而引起血管強烈收縮，心肌收縮力加強，心排出量增加及入肝血流增加。HACE可因肝功能損害造成緩激肽滅活能力下降，致使內臟血管擴張，門靜脈血流量增加。(3)動-門靜脈短路開放5：HACE術后肝

12、臟對來源于腸道的少量內毒素的清除能力下降，致使動-門靜脈短路開放，大量動脈血通過交通支流入門靜脈，促使FPP增高。內毒素還對血液中多種血管活性物質有激活作用。(4)門靜脈收縮：HACE術后局部炎癥壞死組織釋放出多種遞質，其中內皮素可選擇性作用于門靜脈，使其收縮而顯著升高FPP。內皮素還可使肝竇內皮細胞收縮而增加門靜脈阻力6。HACE術后FPP升高是上述諸因素共同作用的結果。術后早期肝功能損害較重，門靜脈末稍內碘油未被清除，側支循環尚未建立，故FPP升高尤其顯著；而1周以后隨著肝功能的逐漸恢復，門靜脈末稍內碘油的逐漸被清除，以及側支循環的逐漸形成，FPP亦開始逐漸回落；由于HACE必將造成或加重

13、肝臟纖維化程度，而肝纖維化又是難以逆轉的，故升高的FPP始終不可能恢復到術前水平。盡管FPP水平和上消化道出血的發生率之間并無線性關系，但從我們的觀察結果來看，6例FPP35 cm H2O者，術后無1例并發上消化道出血，而4例術后FPP35 cm H2O者，3例術后27 d出現黑大便。由于全部病例HACE前后均經肝動脈導管推注亞甲藍證實并無胃十二指腸異位栓塞存在，所以出血的發生與FPP水平有直接聯系，且35cm H2O可能為并發出血的FPP危險界限。根據我們的研究結果，HACE術后早期上消化道出血的防治措施除抑制胃酸、保護胃腸道粘膜等常規方法外，降低過高的FPP實屬必要。基金項目：四川省衛生廳

14、科研資助項目(982006)作者單位：王在國（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）丁福全（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）唐光永（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）胡勇（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）丁志（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）劉光中（610041成都，四川省腫瘤醫院肝膽胰外科）楊薇微（手術室）游建林（四川威遠川威集團總醫院）參考文獻4Nakamura H, Hashimoto T, Oi H, et al. Iodized oil in the portal vein after arterial embolization. Radiology, 1998,167:415.5賈杰，急性肝衰竭門靜脈高壓形成機理及治療.臨床肝膽病雜志,1997，13：57-59.6Kanead K, Ekataksin W, Sogawa M, et al. Endothelin-1 induced vasoconstriction causes a signif