1、表1-1母嬰保健技術服務執業許可申請表被申請機關申請單位：地址：“構類別：M有制形式：申請技術服務頁目遺傳病診斷口產前診斷口婚前醫學檢查口助產技術口結扎手術口終止妊娠手術口其他卜交文件目錄：(1)醫療機構執業許可證復印件及副本(2)有關醫師的母嬰保健技術考核合格證書(3)(4)(5)申請單位：(章)（草）（草）申請單位法定代表人機構性質申請口期年月口批準文號字（）第中華人民共和國衛生部制機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬、（3）直轄市區、直轄市、地區關系（盟）屬（

2、4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼口口法代表姓名性別口男女王要姓名性別口男女出生年月專業出生年月專業職務職稱負貝人職務職稱人最圖學歷最圖學歷服務方式口社區母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數備注表1-2-2醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在口中劃7代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06.內科01.01青春期保健01.02圍產期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科

3、01.05婦女營養01.0601.07女職工職業保健其他09.耳鼻咽喉科10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒童保健11.皮膚科02.02兒童生長發育精神科02.0302.04兒里營養兒童心理行為12.02.05兒童五官保健13.傳染病02.06兒童康復02.07其他14.麻醉科（手術至）03.婚檢專科15.醫學檢驗科03.01男性婚檢15.01常規檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內分泌檢驗04.婦產科15.04臨床免疫04.01婦科15.05遺傳檢驗：細胞檢驗04.02產科分子檢驗04.03計劃生育15.06其它04.04內分泌04.05生殖健康16.病理科04.06

4、其他17.醫學影像科05.兒科17.01X線診斷專業05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業05.02小兒傳染病17.03心電診斷專業05.0305.04小兒消化小兒呼吸17.0417.05腦電及腦血流圖診斷專業神經肌肉電圖專業05.05小兒心臟病17.06其它05.06小兒腎病05.07小兒血液病18.中醫科05.08小兒神經病學05.09小兒內分泌19.其它05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.1205.13小兒營養不艮性疾病防治其它婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士女男女男女男女男女男

5、婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理員專業主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員職工總數其中衛生技術人員數行政后勤人員數婚前醫學檢查設備有(數)產前診斷、遺傳病診斷設備有(數)(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男女婚檢常規器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養箱、恒溫干燥箱設(4)化驗和x光機輔助設備(4)普通電冰箱

6、、普通離心機(5)其它(5)自動純水蒸儲器、負壓吸引器備終止妊娠、結扎手術設備有(數)(6)超靜工作臺(1)手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式圖速離心機項(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀目(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平名(6)手術包(12)PCR熱循環儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器稱(8)供氧、搶救監護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(圖壓火菌鍋)(15)紫外分光，熒光分光光度計(10)有關檢驗

7、等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17)其它注：欄目不夠請另附頁申請母嬰保健技術服務執業許可登記提交的文件、證件名稱上級行政主管部門簽署主管領導意見局長簽字:簽字:核批簽字:主管領導意見簽字:廳長核批表1-2-8核準登記事項登記號醫療保健機構類別名稱地址郵編：口口法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式申請技術服務審批項目核準技術服務許可項目表1-2-9核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字領證日期發證人簽字發證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄記錄

8、人簽字填表說明1、此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時專用。2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫時）和補充規定的有關規定填寫。3 、附表1-2-1隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4 、附表1-2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5 、附表1-2-1服務對象，填寫要求同4。6、附表1-2-1法定代表人：醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表1-2-2在科室設置情況表的口內用劃“V方式填

9、報。8、 附表1-2-2醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、 附表1-2-3在每項空格中填寫相應項目的人數。10、 、附表1-2-3人員情況除檢查、護理、醫技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫療保健技術人員。11、 附表1-2-4設備：醫療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規定的醫療設備標準，逐項填寫。申請人姓名申請母嬰保健技術服務項目執業機構名稱填表時間年月日證書編號復印件。注：此表后附申請人身份、學歷、職稱、執業資格、培訓等證明材料姓名性別年齡昭八、片工作