1、 受理編號: 開辦藥品零售企業籌建申請表擬辦企業名稱： 隸屬部門（蓋章）： 法定代表人（簽名）： 申請人（簽名并按指紋）： 聯系人： 聯系電話： 填報日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 呂梁市食品藥品監督管理局制申 請 人 須 知1、填表說明：（1）申請表填寫內容應準確、完整，空缺欄目填“無”，不得涂改、空缺。（2）申請表中“所屬地域”欄中應填寫“城區 城鄉結合部鄉鎮 農村”；“擬經營藥品類別”欄中應填寫“經營處方藥、非處方藥 乙類非處方藥”；“經營范圍”欄中應填寫“中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素 生化藥品 生物制品（除疫苗）”。2、申請人填報本表時應附如下材料：（1）擬辦企業法

2、定代表人、企業負責人、質量負責人、處方審核人員的身份證、學歷、執業（從業）資格或職稱等相關專業技術資格證明的原件、復印件；經營中藥飲片的應提交依法經過資格認定的中藥或中醫專業技術人員資格證原件或復印件。（2）質量負責人、處方審核人員不在其他單位兼職的有效證明及聘用協議。（3）質量負責人從事1年以上藥品經營質量管理的有效證明。（4）擬設營業場所及倉庫的地理位置圖（標注所處街道名稱或標志性建筑物）、平面布置圖（注明尺寸、使用面積和區域劃分），并注明與最鄰近藥品零售企業之間的最短可行進距離。（5）不設立倉庫的，應提交與可靠的藥品批發企業簽定的“擬供貨合同”（明確保證藥品質量和及時供應的具體條款）原件

3、、復印件和加蓋供貨企業紅章的藥品經營許可證、營業執照復印件。（6）市食品藥品監督管理局要求提供的其他資料。、提交資料標準（）凡申請人提交材料時，承辦人不是企業法定代表人或負責人本人的，申請人應當出具加蓋法人公章或按有申請人指紋的授權委托書。（）申請材料應整潔、清晰、規范，由擬辦企業負責人（法定代表人）簽字并加蓋企業公章（法人機構）。所提交的復印件，申請人須在復印件上注明“此復印件與原件相同”的字樣和日期。（）申請材料一式兩份，統一使用A4紙打印或復印，標題文字為2號宋體或標宋，正文字體為3號仿宋。（）按申請材料順序制作目錄且附上封皮，裝訂成冊。藥品零售企業籌建申請事項和基本情況擬辦企業名 稱擬

4、注冊地 址擬設經營場所面積 平方米所屬地域距最近零售 藥 店 米擬設倉庫地 址擬設倉庫面 積 平方米與經營場所 間 距米擬經營藥品 類 別經營方式擬經營藥品 范 圍 擬配備設施設備及數 量擬企業法定代表人姓名個人簡歷從高中至今： 學歷職稱擬企業負責人姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱擬質量負責人姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱執業資格從業年限擬處方審核員姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱執業資格從業年限申 請 人保證聲明1、保證配備藥品品種不少于國家基本藥物目錄的70%，且24小時供應藥品。2、申請內容及所提交的資料均真實、合法，且未侵犯他人權益，如有不實之處，本人愿意承擔全部法律責任。申請人簽名（按指紋）： 法定代表人簽名（蓋公章）： 被委托人簽名（按指紋）： 年 月 日擬辦企業所在地分局 意 見1、擬辦企業法定代表人、負責人、質量負責人是否