1、巴中市一級綜合醫院評審實施細則（試行）說 明第一部分 一類指標（否決指標）此部分共有一類否決指標六條，被評審醫院必須全部達標，才能進入二類指標的評審程序。（注：沒有設置手術室、供應室或產房的相應達標指標不作要求。）第二部分 二類指標（準入指標） 此部分共有二類準入指標十五條，其中十二條帶*號的必須達標，三條不帶*號的為參考達標指標，必須至少兩條達標，才能進入三類指標的評審程序。第三部分 三類指標（綜合考評指標） 此部分共有五大類綜合考評指標，分別賦予不同的分值，總分合計1000分。被評審單位必須最終總得分900分以上，且臨床科室、護理管理、醫技科室技術水平各項目得分率必須分別達到應得分值的90

2、%以上，方可具備一級綜合醫院資格。一級綜合醫院等級評審一類指標（否決指標）本欄發生的項目：無 有 編號（） 是否達標 ：是 否評審項目否決標準檢查方法檢查結果是否達標依法執業違反醫療機構管理條例、執業醫師法、護士管理辦法、醫師定期考核管理辦法、處方管理辦法等法律法規。1、查閱核對醫療機構執業許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗記錄等）。2、重點查有無使用非衛技人員從事診療護理活動（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫師、護士執業資格證書、執業證書）。符合 不符合是 否行風建設病人綜合滿意度未達到85%職工綜合滿意度未達到85%由評審組隨機抽查病人、職工，發放問卷調查表，電話查詢

3、出院病人。合格 不合格是 否醫療安全評審前一年有定性為完全或主要責任的一級醫療事故、重大院內感染事件。調閱省、市醫療事故鑒定委員會的鑒定結論和醫院醫療機構糾紛統計數據庫資料，查閱記錄。有 無是 否重大事件醫院評審前一年發生下列事件之一：1、因管理原因導致火災、爆炸、群體上訪兩次以上級重大刑事案件；2、省級以上媒體曝光及市衛生局以上通報的重大事件。查有關文件、新聞報道及醫院報告、各類登記、會議及總值班記錄。1、是 否2、是 否是 否三室達標手術室、供應室、產房未達標或驗收不合格。現場查看手術室、供應室和產房，查閱驗收文件、合格批復。合格 不合格是 否院務公開全面實行院務公開，成立了組織、制定了房

4、案，實行定期公布院內重大決策及事項。查文件資料。合格 不合格是 否10一級綜合醫院等級評審二類指標（準入指標）是否達標 ：是 否評審項目準入標準檢查方法檢查結果是否達標醫院核定床位數*1、開放床位數20張且99張2、床位使用率70%3、床位建筑面積比1：45平方米1、查有關文件2、查醫院統計室業務報表1、開放床位= 張2、床位使用率= %3、床位建筑面積比=是 否主要專科床位數*內科、外科床位相加醫院總床數的80% 實地考查及查看醫院文件1、內科= 張2、外科= 張是 否出院病人平均住院床日*9天查醫院統計室資料平均住院床日= 天是 否完成指令性任務*及時完成各級衛生行政部門的指令性任務，完成

5、率達100%查同級或上級衛生行政部門證明，內容包括衛生下鄉、救災、重特大突發事件處理等指令性任務完成情況= %是 否主要科室衛生技術人員職稱配備*說明：中級醫（護、技）師為C，初級醫（護、技）師為D1、急診科室1C2、內科2C3、外科2C4、婦（產）科1C5、影像科1C6、其他科室：兒科1C；五官科、麻醉科、護理部、藥劑科、檢驗科、功能檢查科1D1、查人事部門檔案及聘用合同資料（包括正式職工及延聘、返聘、招聘人員，外請專家不計）2、未開設的科室不納入考核3、前5項科室必須達標，第6項中開設的科室至少80%達標1、急診科室=2、內科= 3、外科= 4、婦（產）科= 5、影像科= 6、其他科室情況

6、：兒科= ；五官科= ；麻醉科= ；護理部= ；藥劑科= ；檢驗科= ；功能科= 是 否門（急）診工作量*日平均門（急）診量50人次查統計報表日平均門診量= 人次是 否技術準入管理*新開展的一級醫院以上診療項目須報縣（區）以上衛生行政部門審批查2007年1月1日起新技術開展的審批文件及有關資料、記錄、病歷批準項目：未批準項目：是 否衛生技術人員配備比例*1、衛技人員床位比為0.8：1以上2、病區護理人員床位比0.4：1以上查人事科資料，按實際開放床位數計算1、衛技人員：床位=2、護理人員：床位=是 否傳染病登記報告*1、實施傳染病網絡直報2、甲類傳染病0漏報3、乙類傳染病漏報率1%查疾控中心傳

7、染病報告卡報告結果和網絡直報實施情況1、直報 非直報2、甲類傳染病漏報：3、乙類傳染病漏報= %是 否醫療收費1、收費項目標準實行公示2、住院病人實行一日清單制，并提供查詢系統服務3、物價部門通報批評或群眾舉報經主管部門核實3次以上1、現場考核2、查財務收費系統3、向有關部門了解1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有是 否信息管理按照市衛生局要求實行信息化管理現場考查運行情況能 不能是 否藥械管理1、藥品收入占業務總收入之比60%2、不使用假冒偽劣藥品器械3、特殊藥品安全使用、管理1、查財務統計報表2、現場抽查藥品器械3、查有無發生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件1、符合 不符合2、有 無3、有 無

8、是 否醫療安全*按照醫療事故處理條例規定，報告醫療事故爭議。對評審期內發生負有主要責任或完全責任的二級醫療事故和負有次要或輕微責任的一級醫療事故，結案率95%1、查報告內容和時間2、查接待處理登記報告記錄及原始資料3、查醫鑒辦鑒定結論，衛生行政部門批辦處理結果符合 不符合是 否職能科室建設*1、獨立設置、配備專職人員的必備職能科室：醫務科、護理部2、質量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員1、查醫院機構設置資料2、現場實地考查人員制度職責落實到位及工作開展情況合格 不合格是 否一級綜合醫院等級評審三類指標（綜合考評指標）評審項目分值指標要求評審方法得分一、基本條件250（一）科室設

9、置601、臨床科室30至少設有急診室、內科、外科、兒科、婦（產）科、中醫科。1、查看醫療機構執業許可證。2、查看衛生行政部門批復文件。3、現場查看。2、醫技科室20至少設有藥房、化驗室、X光室、消毒供應室。3、行政科室10至少設有醫務科、護理部、信息統計（檔案）室。（二）床位設置30住院床位總數20-99張。（三）人員配備601、定員20實際開放床位數（或編制病床數，兩者不同時取高值）與醫院正式職工人數之比為：11-1.4。1、查看政府人事編制部門批復文件。2、查看機構人員花名冊。3、查看專業技術人員資質證書。2、衛生技術人員20衛生技術人員占全院職工總數之比不低于85%。3、人員職稱要求20

10、至少有1名副主任醫師，5名主治醫師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員。（四）房屋面積40每床建筑面積不少于45平方米，業務用房建筑面積1000平方米。現場查看土地使用證、建筑許可證。（五）設備配置601、基本設備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術床、必要的手術器械、顯微鏡、離心機、X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫培養箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾系統等。2、病房每床單元設備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。3、有與開展的

11、診療科目相應的設備。無相應必要設備的診療科目將不予批準開展。1、現場查看。2、每缺少一樣設備扣1分，扣完為止。二、醫院管理300（一）醫療組織管理501、成立組織機構5建立健全醫療質量安全管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度和崗位職責，有一位院領導分管業務工作。查看工作制度、崗位職責。2、學習法律、法規6認真學習、貫徹執行醫療機構管理條例、執業醫師法、醫療事故處理條例、病歷書寫規范和處方管理辦法等國家有關法律、法規。抽考部分醫務人員對相關法律法規基本知識的學習掌握情況。3、制定建設規劃和工作計劃5制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。查看建設規劃和工作計劃。4、健全崗位

12、職責和工作制度8建立健全各級各類人員崗位職責和工作制度。1、現場查看各類崗位職責和工作制度。2、抽考部分醫務人員學習掌握情況。5、完善診療操作技術規范8健全完善醫療工作制度、診療技術規范、操作規程和醫療質量標準。查看相關文件制度匯編。6、門診和急診管理5加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執行首診負責制，有相應的管理制度及制度的執行情況記錄。查看工作制度及執行情況記錄。7、輸血管理8落實獻血法和臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術規范，建立控制輸血感染的方案及監測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>9

13、0）。1、查看工作制度、保養記錄。2、抽查醫技科室報告質量。8、業務人員技術培訓5要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業務人員繼續教育制度和進修計劃，建立業務人員技術檔案，檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼續教育等。查看培訓計劃、考核記錄和業務人員技術檔案。（二）信息管理201、傳染病報告6掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度，登記合格率95%，漏報率0。1、現場查看傳染病登記本。2、現場考查工作人員傳染病數據網絡直報操作。2、信息管理制度4配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規定及時準確地完成、上報各種衛生統計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用

14、。查看衛生統計部門工作評價。3、病案管理制度6有專人或兼職人員負責病案管理與統計工作，逐步按國際疾病分類（ICD10）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。現場查看病案管理情況。4、圖書管理制度4有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書期刊。現場查看。（三）醫療質量安全管理901、健全質量管理體系101、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質量管理，制定質量管理方案，進行全員質量教育，建立健全質量保證體系，定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案質量管理進行監督、檢查、評價、提出改進意見。2、要建立健全醫療質量、醫療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理

15、委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。查看相關資料。2、醫療安全預防與管理151、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。2、加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發現和糾正差錯事故苗頭。3、對已發生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。1、統計醫療責任事故發生次數和具體責任。2、查看醫療缺陷管理工作措施。3、了解醫療事故、差錯的處理、整改情況。3、堅持核心工作制度10堅持醫師查房、病例討論、危重搶救病人床旁交接班等診療護理核心工作制度，保障醫療質量和安全。1、現場查看工作制度執行情況。2、抽考醫

16、務人員核心制度掌握情況。4、實行技術準入制度10實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執行情況。現場查看新診療項目技術的準入審批情況。5、加強病歷質量考核151、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規范、完整、準確、及時，有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救、會診、討論等意見，不得弄虛作假。2、建立病歷質量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率95，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。1、現場抽查上架、運行病歷質量。2、統計住院病歷書寫合格率。6、嚴格控制醫院感染201、按照1988年衛生部建立健全醫院感染管理組織

17、的暫行辦法的規定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規定，有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施，消毒供應室應達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。4、要求無菌手術切口感染率、醫院感染率、年褥瘡發生次數0次。 1、查看控感組織工作方案、各種規章制度、抗生素管理辦法、消毒供應室達標驗收批復。2、現場查看，抽考衛生技術人員理論知識和操作技能。3、統計無菌手術切口感染率、醫院感染率、年褥瘡發生次數。7、“三基

18、”、“三嚴”培訓101、堅持衛生技術人員全員參與“三基”訓練， “三基”考核合格率（合格標準為80分）100，培養“三嚴”工作作風。2、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。1、查看“三基”訓練計劃。2、統計“三基”考核合格率。3、現場抽考醫務人員徒手心肺復蘇急救操作。（四）財務管理251、科室、人員5設有財務科或專職財會人員，財會人員須持有會計資格證書。現場查看人員資質、科室設置情況。2、會計憑證5會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。現場查看。3、會計檔案5建立會計檔案和管理制度。查看會計檔案及相關管理工作制度。4、審計制度5會計監督審計制度健全。現場查看。5、財經物價紀律5嚴格遵守財經、物價

19、紀律，不亂收費。現場隨機抽查價格標準及收費情況。（五）藥品設備管理351、藥品管理使用201、嚴格執行中華人民共和國藥品管理法，加強對藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。2、杜絕發藥差錯，差錯率4萬。3、嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。2、審查當天的藥品發放差錯情況。3、查看醫療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。2、醫療設備管理151、設專人或兼職人員對全院設備進行管理，有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度。2、做好醫療設備的維修和保養，使設備處于最佳技術狀態。3、對貴重設備建立檔案，專人管理

20、。現場查看設備檔案和維護記錄。（六）總務管理201、一般物資實行定額管理。2、采購、驗收、入庫、發放、報廢手續健全。3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應。4、各種設施維修及時。查看相關工作記錄、現場情況。（七）建筑管理101、醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。查看房屋維修記錄、現場情況。（ 八）安全管理301、安全管理人員方案6建立健全醫院安全保衛管理制度，制定平時的和緊急情況下的安全管理方案，有專人負責安全管理并定期檢查。查看工作方案、檢查記錄。2、配備必要的消防設備6配備必要的消防設備，定期檢查，保持完好。

21、現場查看。3、高危設備管理6有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。查看相關管理措施。4、替代光源、備用電源6照明系統發生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源。現場查看替代光源和備用電源。5、重大事故處理6要制定醫院發生火災、水災等重大突發事故處理預案。查看事故處理預案。（八）環境管理201、保持清潔衛生4重視保持院內清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。現場查看。2、禁止吸煙4門診、病房等醫療區禁止吸煙，保持整潔、安靜。3、環境綠化4重視院內綠化、美化和道路硬化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4、醫療垃圾處理4對污水

22、、污物等醫療垃圾按照衛生行政部門規定進行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現場了解情況，統計一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。5、噪音、照明達標41、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。2、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。現場查看。三、醫療技術250（一）臨床科室技術水平1801、急救301、有必要的急救設備和急救人員。2、對轄區內急診病例24 小時應診。3、能對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉診。4、衛技人

23、員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。1、查看急診接診情況登記。2、查看有關典型病案了解情況。3、抽考醫務人員相關技術知識。2、內、兒科501、正確處理常見病、多發病。2、并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術和特殊轉運。1、查看有關典型病案了解情況。2、抽考醫務人員相關技術知識。3、外科、301、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉運等處理。2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。3、完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。1、查看有關典型病案了解情況。2、抽考醫務人員相關技術知識。4、婦（產）科301、能完成生理產科、部分常見病理

24、產科的處理，可行剖宮產手術。2、提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術。3、實行住院分娩，嚴格消毒接生。4、具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。1、查看有關典型病案了解情況。2、抽考醫務人員相關技術知識。5、五官科201、能診斷和治療常見病和部分急癥。2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。1、查看有關典型病案了解情況。2、抽考醫務人員相關技術知識。6、中醫科201、能辨證施治內、外、婦、兒的常見病。2、開展針灸、推拿、火罐等中醫治療工作。查看門診登記本和中醫治療房屋設備。（二）護理管理技術水平301、責任制護理2貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，實行責任制護理。查看相關文件制度。2

25、、護士長負責制2醫院護理工作實行院長領導下的護士長負責制。查看相關文件制度。3、護理常規和操作規程5制定并完善相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄），書寫合格率（合格標準為80分）。1、查看護理常規、操作規程匯編。2、抽樣統計護理文件書寫合格率。4、護理質量管理方案3制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。查看護理質量管理方案。5、護理技術水平181、掌握各種常見病、多發病的護理理論，做好病房管理和分級護理，嚴格執行護理常規、技術操作，基礎護理合格率100，一級護理合格率，護理技術操作合格率100（以上合格標準均為80分

26、）。2、掌握常用的急救技術、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100。1、隨機抽查護理人員知識理論和操作技術掌握情況。2、統計一級護理合格率、基礎護理合格率、護理技術操作合格率、急救藥品完好率。（三）醫技科室技術水平401、放射科10能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。1、了解人員執業資格。2、考查儀器、設備、試劑等。3、檢查各科報告單、涂片質量。4、查技術項目登記情況。5、實地考察醫技人員操作能力。6、查看室內質控與室間質評相關資料、證書。2、醫學檢驗科20能夠開展血液學常規檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、尿常規檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規檢驗，必要的

27、生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結合力、血清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、GPT）測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式反應）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細菌學涂片檢查；應開展室內質量監控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。3、功能檢查科10能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。四、醫德醫風65（一）辦院方針5貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。1、查看相關文件、會議記錄。2、查看醫務人員政治學習、業務學習筆記。3、查看各項優質、人性化