特殊體質(zhì)調(diào)查表_第1頁
特殊體質(zhì)調(diào)查表_第2頁
特殊體質(zhì)調(diào)查表_第3頁
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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表作者: 來源: 時間: 2011-09-13 09:39:26 閱讀: 19次 親愛的家長朋友：為了保證學(xué)校組織的各項(xiàng)活動正常開展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強(qiáng)家校配合，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)活動，現(xiàn)進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表”中的身體狀況欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請詳填。以下各項(xiàng)信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。附：山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表  山下湖鎮(zhèn)小（一百份以上不蓋章

2、）2011/09/13 回 執(zhí)  學(xué)校：貴校下發(fā)的學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。需要學(xué)校予以保密的信息有： 。 家長簽名： 時 間： 年 月 日  山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名 所在班級 家庭固定電話 家庭詳細(xì)住址 特 殊 體 質(zhì) 登 記 表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病 血液病 軟骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癲 癇 肝 炎 腎臟病 疝

3、氣 肺結(jié)核 腫瘤部位 過敏部位 肢體殘障部位 曾經(jīng)骨折部位 曾經(jīng)開刀部位 其 它 您孩子不宜參加的學(xué)校活動有 學(xué)生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為 （空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。學(xué) 生 緊 急 狀 態(tài) 下 信 息 聯(lián) 絡(luò) 表聯(lián)系人手機(jī)號碼1手機(jī)號碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親     母親     親朋好友1     注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實(shí)有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學(xué)校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。          

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