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1、精選優質文檔-傾情為你奉上山下湖鎮小學生特殊體質調查表作者: 來源: 時間: 2011-09-13 09:39:26 閱讀: 19次 親愛的家長朋友：為了保證學校組織的各項活動正常開展，學校需要全面了解學生體質狀況，以便于加強家校配合，科學合理地安排各項活動，現進行學生特殊體質調查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經患過以下疾病，請在附件“學生特殊體質調查表”中的身體狀況欄內填寫“是”或“否”，或寫明相關部位，請詳填。以下各項信息請您務必保證所填寫的內容真實有效，如有虛假，由此引發的后果由家長承擔責任，學校不予負責。附：山下湖鎮小學生特殊體質調查表  山下湖鎮小（一百份以上不蓋章

2、）2011/09/13 回 執  學校：貴校下發的學生特殊體質調查表中的內容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學校予以保密的信息有： 。 家長簽名： 時 間： 年 月 日  山下湖鎮小學生特殊體質調查表學生姓名 所在班級 家庭固定電話 家庭詳細住址 特 殊 體 質 登 記 表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病 血液病 軟骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癲 癇 肝 炎 腎臟病 疝

3、氣 肺結核 腫瘤部位 過敏部位 肢體殘障部位 曾經骨折部位 曾經開刀部位 其 它 您孩子不宜參加的學校活動有 學生需緊急送醫時，是否有指定醫院？如有，指定醫院為 （空白視作無指定醫院），如未指定特殊醫院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權學校，由學校決定送診醫院。學 生 緊 急 狀 態 下 信 息 聯 絡 表聯系人手機號碼1手機號碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親     母親     親朋好友1     注：1.聯系號碼盡可能多些并務必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學校予以保密，請在回執上予以注明。          

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