1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表作者: 來(lái)源: 時(shí)間: 2011-09-13 09:39:26 閱讀: 19次 親愛(ài)的家長(zhǎng)朋友：為了保證學(xué)校組織的各項(xiàng)活動(dòng)正常開(kāi)展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強(qiáng)家校配合，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)活動(dòng)，現(xiàn)進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請(qǐng)家長(zhǎng)密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾病，請(qǐng)?jiān)诟郊皩W(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表”中的身體狀況欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請(qǐng)?jiān)斕睢Ｒ韵赂黜?xiàng)信息請(qǐng)您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。附：山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表  山下湖鎮(zhèn)小（一百份以上不蓋章

2、）2011/09/13 回 執(zhí)  學(xué)校：貴校下發(fā)的學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。需要學(xué)校予以保密的信息有： 。 家長(zhǎng)簽名： 時(shí) 間： 年 月 日  山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名 所在班級(jí) 家庭固定電話 家庭詳細(xì)住址 特 殊 體 質(zhì) 登 記 表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病 血液病 軟骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癲 癇 肝 炎 腎臟病 疝

3、氣 肺結(jié)核 腫瘤部位 過(guò)敏部位 肢體殘障部位 曾經(jīng)骨折部位 曾經(jīng)開(kāi)刀部位 其 它 您孩子不宜參加的學(xué)校活動(dòng)有 學(xué)生需緊急送醫(yī)時(shí)，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為 （空白視作無(wú)指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下?tīng)?zhēng)取搶救時(shí)間，本校將視作家長(zhǎng)授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。學(xué) 生 緊 急 狀 態(tài) 下 信 息 聯(lián) 絡(luò) 表聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼1手機(jī)號(hào)碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親     母親     親朋好友1     注：1.聯(lián)系號(hào)碼盡可能多些并務(wù)必真實(shí)有效，如有改動(dòng)請(qǐng)及時(shí)告知班主任。2.若所填信息需要學(xué)校予以保密，請(qǐng)?jiān)诨貓?zhí)上予以注明。