1、鐵法能源公司人身傷害事故分析報告（2013-2016年）近年來，鐵法能源公司安全生產形勢有了較大好轉，安全生產事故大幅度下降。但是，在生產過程中，各類安全生產事故特別是人身傷害事故仍然屢屢發生，亡人事故也時有發生。為認真汲取事故教訓，總結事故規律，剖析深層次原因，高效率、針對性地開展安全生產工作，切實保障員工的人身、生命安全，按照公司要求，對2013年2016年公司所屬各單位發生的人身傷害事故進行了全面梳理、歸納和分類，對事故原因進行了分析，提出抓好安全生產工作，預防事故的想法。一、事故分類2013年2016年，全公司共發生人身傷害事故211起，傷亡211人，其中輕傷192起，重傷10起，死亡

2、9起9人。2013年31起，輕傷27起，重傷3起，死亡1起；2014年61起，輕傷53起，重傷5起，死亡3起；2015年56起，輕傷52起，重傷2起，死亡2起；2016年63起，輕傷60起，死亡3起。發生傷害事故的共19個單位。其中：輕傷事故19個單位，包括礦建公司在內的10個礦井單位和9個地面單位；發生重傷的6個礦井單位；發生死亡事故的是曉明礦、大隆礦、曉南礦、大興礦、大平礦、礦建公司6個礦井單位。按事故區域分類：礦井井下153起，死亡6起；礦井地面41起，死亡3起；地面單位17起。按事故類別分類：頂板事故23起、機電事故15起，(死亡1起1人)、運輸事故35起，(死亡5起5人)、通風事故2

3、起、其它事故136起，(死亡3起3人（2起墜落煤倉，1起觸電）)。按事故系統分類：采煤44起，(死亡1起1人)、掘進49起，(死亡2起2人)、機電3起、地面機電13起，(死亡1起1人)、運輸25起，(死亡3起3人)、地面運輸10起，(死亡1起1人)、通風20起、維修17起、選煤8起，(死亡1起1人)、地面后勤5起、地面其它17起。按事故傷害類別分類（直接原因）：摔傷55起、砸傷48起、打傷31起、擠傷37起、撞傷10起、電傷4起、絞傷11起、燙傷2起、有毒氣體傷害2起、機械傷害3起、煤倉墜落2起、高壓液體傷害3起、其它傷害3起（鐵線刮傷、肺泡傷、乘車顛傷）。其中砸傷死亡2起2人、打傷死亡1起1

4、人、擠傷死亡2起2人、電傷死亡1起1人、煤倉墜落死亡2起2人。按傷害部位分類：頭部15起、臉部15起、胸部15起、腹部20起、手部35起、腳部27起、臂部26起、腿部36起、眼部20起、腰部15起、其它（煤倉墜落2起、觸電1起）3起。其中頭部傷害死亡2起2人、胸部傷害死亡4起4人、其它傷害死亡3起3人（2起墜落煤倉，1起觸電）。二、事故原因分析(一)從以上事故分類可以看出，礦井單位事故多發，死亡事故集中在礦井單位；礦井井下事故多發；采煤系統、掘進系統、機電、運輸系統事故多發，其中機電、運輸系統事故導致死亡的比例最大；砸傷、打傷、擠傷事故最多，導致死亡的比例也最大，而且多是機械、設備、設施傷害。

5、電傷、墜落事故雖不多發，但導致死亡的概率極高，墜落事故導致死亡的比例為100%；從傷害部位看，頭部傷害、胸部傷害極易導致死亡。（二）分析這些事故的深層次原因（間接原因），主要有以下幾個方面：1、違章指揮。違章指揮導致5起傷害事故，占事故總數2%。其中導致死亡3起3人，分別為2013年礦建公司5月8日、2016年大平礦11月3日、2016年12月12日曉明礦各死亡1人，占違章指揮總數60%，占亡人總數（9人）33%。違章指揮行為主要發生在生產管理者和現場施工作業指揮者中，有的是故意違章指揮，有的是無意違章指揮。故意違章指揮是無視安全生產法律法規、規章制度、各類規程、措施規定，為了保生產、搶進度、

6、急于完成任務，而指揮作業人員在不具備安全生產條件的前提下強行冒險作業。無意違章指揮則是在未對現場安全環境、安全條件進行充分確認或是憑經驗、靠僥幸的情況下，盲目指揮作業。兩者都反映出指揮者安全意識淡薄，缺乏責任心。有文獻把煤礦的違章指揮歸納為以下幾類：依附型違章指揮。其特點是依附性，指揮者遷就作業人員，無視安全規章制度，放任作業人員搶時間，趕進度，完成任務，在這種情況下，就會有作業人員不執行安全規章制度和規程措施，不采取安全防護措施，指揮者則默許作業人員的違章作業行為。經驗型違章指揮。指揮者多是在一線工作多年的管理人員，認為經驗豐富，憑經驗不執行規程措施作業也不會發生事故，因此盲目指揮。

7、0;隨意型違章指揮。指揮者嚴重缺乏責任心，工作敷衍了事，對現場施工作業想當然，安全意識淡薄，安全知識匱乏，盲目指揮作業。 蠻干型違章指揮。其特點是指揮者性格急躁，思想單純，行為魯莽，沒有安全意識，對作業現場安全條件不進行分析判斷，不顧現場環境的復雜性和危險性，而強行指揮作業人員冒險作業。僥幸型違章指揮。其主要特點是指揮者具備一定的安全知識，也了解規程措施規定，但是存在自作聰明、投機取巧、僥幸心理，認為不會發生事故而冒險指揮作業。通過事故分析可以看到，違章指揮對安全生產的危害是最嚴重的，僅5起違章指揮導致的傷害事故就造成3人死亡，說明違章指揮是安全生產的大忌。2、違章作業。因違章作業導

8、致傷害事故83起，其中導致死亡事故8起8人：2013年礦建公司5月8日、2014年曉明礦5月22日、大興礦3月7日、大興礦12月20日、2015年大興礦6月21日、2016年曉南礦7月30日、大平礦11月3日、曉明礦12月12日各死亡1人，占違章作業導致傷害事故總數10%，占亡人總數89%。違章作業多數發生在作業人員中，有主動違章、被動違章，無意識違章，也有的是他人違章作業導致傷害事故。嚴格意義上說，2015年大隆礦10月26日選煤廠運轉工馬野墜入煤倉死亡事故也存在違章作業行為，選煤廠沒有按照規定對外露孔口進行封堵，馬野工作時精力不集中導致墜入煤倉。所以說，違章作業不一定導致事故，而發生事故一

9、定是違章作業導致的。3、安全確認不到位。有103起傷害事故反映出在操作、施工作業、抬運物料或行走時沒有進行安全確認，導致其中2013年礦建公司5月8日、2014年曉明礦5月22日、大興礦3月7日、大興礦12月20日、2015年大隆礦10月26日、2016年曉南礦7月30日、大平礦11月3日、曉明礦12月12日8起亡人事故，占103起傷害事故的8%，占亡人總數的89%。說明不進行安全確認，無法有效防范危險，發生事故并導致死亡的風險極高。如果作業前執行了安全確認程序，事故就可以避免。4、自主保安意識和能力差。自主保安意識和能力不強導致的傷害事故144起，占傷害事故總數70%，所占比例最大，主要表現

10、在員工在作業時對自身安全重視不夠，自我保護意識不強，埋頭作業，忽視對周邊環境危險因素和安全隱患的預想、預測、預知和預防而導致傷害。2015年大興礦6月21日、大隆礦10月26日、2016年曉南礦7月30日3起亡人事故也反映出這一問題。5、設備設施故障。處理、維修設備設施故障時造成人身傷害事故3起(輕傷)。設備設施發生故障后，維修人員為不影響生產，急于搶修，恢復設備設施運行，忽視安全確認和自主保安，甚至違章作業而導致傷害事故發生。6、設備設施不完好。因設備設施不完好導致傷害事故29起，其中導致直接死亡事故6起，占比21%。9起亡人事故中，因設備設施不完好導致的占比67%。分別是2014年大興礦3

11、月7日N1708運順掘進工作面煤層注水時，封孔器泄漏彈出，將工人劉玉忠頭部打傷死亡、2015年大興礦6月21日井下大巷運送物料，列車裝有梭車箱體的第三輛車由于裝車偏重翻倒，將王大勇壓在車下死亡、大隆礦10月26日選煤廠運轉工馬野在2號洗末倉上作業時從未封堵的孔口墜入煤倉死亡、2016年曉南礦7月30日副井底重車線推車作業時，由于推車機磨損超限，將裝有支架底座的17噸平板車推翻，斜靠在另一車道的礦車上，傾斜的礦車將李德強擠壓在巷幫死亡、大平礦11月3日綜放隊由于起重機失效，吊運的運輸機鏈組滾落導致趙宏偉左胸部被砸傷死亡、曉明礦12月12日運輸隊軌道中巷無極繩絞車壓繩輪磨損嚴重，導致梭車牽引板沖撞

12、存在故障的壓繩輪，造成壓繩輪軸斷裂，梭車左前輪壓在壓繩輪上，梭車掉道向右側傾倒將違章乘車的信號把鉤工張志勇擠在巷幫死亡。另小康礦2013年2月7日地面綜合廠，由于原煤燃燒器煤閘板冷卻裝置不完好，發生爆炸，崩飛上煤斗，打在上煤作業人員頭部，造成重傷，搶救32天后死亡。所以可以說，設備設施不完好是安全生產的頭號殺手。7、在崗疾病發作導致傷害。高血壓、眩暈癥、心腦血管疾病發作時人員瞬間失去意識，導致摔傷、墜落、設備設施失控，進而極有可能造成更嚴重的后果。8、安全意識缺乏。以上種種原因都反映出相關人員的安全意識淡薄、缺乏，甚或沒有最基本的安全意識，忽視自身和他人的安全，盲目施工作業而導致傷害事故發生。

13、三、預防事故的想法1、強化學習。定期、全員開展學習國家安全生產法律法規、規章制度、文件規定、公司安全生產制度、安全規程、作業規程、操作規程和各類施工作業安全措施，建立嚴格的考核考試制度。特別要強化安全管理人員和現場生產指揮者的學習，通過學習，掌握安全生產規章制度、提升安全生產技術和技能，強化安全生產意識和責任感、使命感，以對生命和公司安全高度敬畏和負責的態度，認真做好安全生產工作。2、徹底杜絕違章指揮。建立嚴格的事故追責、問責制度，對違章指揮人員從嚴從重處理，絕不姑息遷就。3、強化安全思想教育。開展多種形式的安全思想教育活動，提高全員安全意識和保安能力。所有事故間接原因的產生，根源都可以歸結到

14、安全意識淡薄或缺乏，所以，員工包括不直接在現場生產作業的員工如設備設施采購者、檢修者、管理者的安全意識都亟待提高增強。應當廣泛開展員工安全大討論，事故案例學習宣教，應避免枯燥說教或填鴨式灌輸，可采取事故案例當事人現身說法、觀看事故教育視頻或事故災難電影等寓教于樂的形式，潛移默化，潤物細無聲地把危險意識、安全意識滲透到員工思想深處，使之逐步形成自覺防范風險的安全意識。4、深入強力推行安全確認。安全確認是預防事故的最有效做法，同時也是隱患排查的手段。通過安全確認排除隱患，創造安全的作業環境和條件。5、推行風險、危險“四預”。強化作業人員自主保安意識和能力，每進行一項作業和施工前，從安排者、指揮者、

15、領工者到作業者都要對存在的危險因素、可能發生的事故進行“預想、預測、預知、預防”，制定并嚴格落實防范措施。6、強化機電運輸管理。在煤礦乃至地面單位生產作業過程中，機電運輸環節無處不在，運轉、運行、帶電的設備設施給人身安全帶來的危險時刻存在，機電運輸安全是實現本質安全的根本所在。必須加強機電運輸設備設施的現場檢查、檢修和維護管理，確保設備設施在完好、可靠的狀態下運行、運轉和使用。7、加強設備設施采購和檢修的管理。設備設施采購不應唯價格論，而應當以質量為第一前提，必須保證質量合格，明確保證使用周期，設備設施采購應當聽取使用單位的意見。設備設施采購、檢修、使用等管理部門應當建立設備設施使用、維護保養

16、、檢修和更新管理檔案，確保設備設施在嚴密管理下使用和運行。因設備設施問題導致發生事故的，應當追究相關人員的責任。必須保證必要的設備設施檢修投入，確保檢修質量，避免設備設施在生產現場多次反復維修、更換部件特別是大型部件導致中斷生產或人身傷害事故。8、加強員工健康管理，強化21種安全薄弱人員排查，對安全薄弱人員適當安排無危險性的工作，防止員工在崗位突發疾病導致事故。9、強化監察。對所有可能導致事故的環節加強監察。在隱患排查過程中對隱患產生的原因乃至根源進行分析、追查和問責，涉及到哪個環節就追查到哪個環節，努力從根源上消除事故隱患。10、深入強化標準化建設。標準化是安全生產的基礎工作，涵蓋了安全生產人、機、物、環、管各個環節。抓住標準化建設，從設計環節開始，按標準化標準設計，確保礦井采區、采場、頂板支護、機電運輸設備設施配置、一通三防等一系列環節完善可靠，地面單位生產作業環境安全可靠，符合標準要求。生產作業現場嚴格按標準施工、作業和操作，各項安全措施和管理措施落實到位，為安全生