1、如何解讀關(guān)于疾病預(yù)后的前瞻性研究主要內(nèi)容n預(yù)后研究概述n疾病預(yù)后的研究設(shè)計n解讀疾病預(yù)后的前瞻性研究n臨床病例分析22022-3-6臨床情景描述n 某患者，男性，52歲，主訴：反復(fù)中上腹痛6年，腹瀉2年。6年前確診為胃潰瘍，服用奧美拉唑后病情一度好轉(zhuǎn)，但停藥后都會復(fù)發(fā)，最近2年出現(xiàn)腹瀉。2周前復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下段、胃小彎、胃竇、十二指腸球部等多部位有較大面積的潰瘍。進(jìn)一步檢查顯示胰腺體部有2cm占位病變，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，確診為胃泌素瘤。外科會診后建議手術(shù)切除腫瘤。現(xiàn)在患者非常想知道能生存多久？n 問題：一個中年男性胃泌素瘤患者，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除腫瘤的預(yù)后如何？32022-3-6一、預(yù)

2、后研究概述n 預(yù)后(prognosis)是指疾病發(fā)生后可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸或結(jié)局(包括定性、定量和時間)存活死亡治愈殘疾緩解慢性化并發(fā)癥惡化42022-3-6疾病健康預(yù)后研究疾病預(yù)后的目的意義n 了解疾病的自然史，包括病程和疾病的危害程度，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行治療決策，避免僅憑臨床經(jīng)驗判斷預(yù)后的局限性n 研究影響疾病預(yù)后的各種因素，有助于改善并干預(yù)疾病的結(jié)局n 評價疾病的防治效果，從而促進(jìn)治療水平的提高 52022-3-6影響疾病預(yù)后的因素n 疾病本身的特點n 患者的機體狀況n 醫(yī)療條件和治療措施n 患者及醫(yī)護(hù)人員的依從性n 早期診療n 患者、家庭及社會因素62022-3-6預(yù)后因素與危險因素72022

3、-3-6二、疾病預(yù)后的研究設(shè)計n 研究方法的選擇 n 研究對象的選擇 n 預(yù)后因素的確定與隨訪 n 評價指標(biāo)的選擇n 預(yù)后研究中常見的偏倚及其控制82022-3-6研究方法的選擇92022-3-61 14 42 23 3研究對象的選擇n 研究對象的代表性 來源，診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)等n 明確研究對象的觀察起點 疾病確診日期 接受治療日期(手術(shù)、放化療、中藥等) 手術(shù)后存活出院的日期(排除手術(shù)時及手術(shù)后短期死亡的病例) 102022-3-6預(yù)后因素的確定與隨訪n預(yù)后因素疾病本身的特點患者的機體狀況醫(yī)療條件和治療措施患者及醫(yī)護(hù)人員的依從性早期診療患者、家庭及社會因素n隨訪期限n失訪1120

4、22-3-6評價指標(biāo)的選擇n 常用指標(biāo)：病死率、生存率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、功能喪失率(致殘率) 等 同期患該病的總?cè)藬?shù)某病死亡人數(shù)病死率 年初觀察例數(shù)年內(nèi)死亡人數(shù)死亡概率 死亡概率1年初人口數(shù)該年活滿一年的人數(shù)生存概率時刻內(nèi)觀察總例數(shù)時刻仍存活例數(shù))(生存率tttTP生存概率指單個時段的概率，生存率指從0t多個時段的積累概率122022-3-6預(yù)后研究中常見的偏倚及其控制n 常見偏倚 失訪偏倚(lost to follow-up bias) 零點偏倚(zero time bias) 集合偏倚(assembly bias)，轉(zhuǎn)診偏倚(refferral bias) 遷移性偏倚(migrat

5、ion bias) 測量偏倚(measurement bias) 混雜偏倚(confounding bias)n 控制措施 隨機化、限制、配比、分層、多因素分析、盲法132022-3-6三、生存分析n 生存分析(survival analysis)是將事件的結(jié)果（終點事件）和出現(xiàn)這一結(jié)果所經(jīng)歷的時間結(jié)合起來分析的一種統(tǒng)計分析方法n某醫(yī)師收集20例腦瘤患者甲、乙兩療法治療的生存時間（周）如下： 甲療法組(9例) 1 3 3 7 10 15 15 23 30 乙療法組(11例) 5 7+ 13 13 23 30 30+ 38 42 42 45+ 142022-3-6生存分析n錯誤1：丟棄截尾數(shù)據(jù)，

6、只考慮確切數(shù)據(jù)（損失了信息）n錯誤2：將截尾數(shù)據(jù)當(dāng)作確切數(shù)據(jù)處理（低估了生存時間的平均水平）n生存資料的特點生存時間的分布為非正態(tài)分布含有截尾數(shù)據(jù)152022-3-6生存分析n 描述： 生存曲線生存曲線 Kaplan-Meier法小樣本法小樣本 壽命表法大樣本壽命表法大樣本n 比較： log-rank檢驗檢驗n 影響因素分析：多元回歸分析，多元回歸分析，Logistic回歸分析回歸分析Cox比例風(fēng)險模型分析比例風(fēng)險模型分析(最重要的模型之一）最重要的模型之一）n 預(yù)測： Cox回歸模型預(yù)測生存率回歸模型預(yù)測生存率162022-3-6生存曲線階梯狀；每一級階梯代表一個死亡時間點 (在截尾時間點無

7、階梯)；如果最大時間點是截尾則生存曲線不與曲線相交，否則與橫軸相交CensoredDeath172022-3-6生存曲線0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00123456Time (Years)1.8 YearsMedian Survival182022-3-6生存分析n 描述： 生存曲線生存曲線 Kaplan-Meier法小樣本法小樣本 壽命表法大樣本壽命表法大樣本n 比較： log-rank檢驗檢驗n 影響因素分析：多元回歸分析，多元回歸分析，Logistic回歸分析回歸分析Cox比例風(fēng)險模型分析比例風(fēng)險模型分析(最重要的模型之一）最重要的模型之一）n 預(yù)測：

8、 Cox回歸模型預(yù)測生存率回歸模型預(yù)測生存率192022-3-6生存分析202022-3-6某醫(yī)師對一所醫(yī)院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者隨訪了13年212022-3-6某醫(yī)師對一所醫(yī)院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者隨訪了13年數(shù)據(jù)整理numdaycensorsexagestagebloodxraychmthrp15781145220121549103622013938115722104471700452010541111042201161245103921017443511382111837501145221093958113020101025811045210111357210

9、4531011229381157211013193210572201143205114922111534511133210116236310512210222022-3-6n STATAn 定義時間變量day，結(jié)果變量censor stset day censorn 生存率及繪制Kaplan-Meier法估計的生存曲線 sts list, by(sex) sts graph, by (sex)n 對兩條曲線進(jìn)行Log-Rank檢驗 sts test sex 即：Sts test 分組變量 n Cox回歸分析 stcox sex age stage blood xray chmthrp 2320

10、22-3-6n SASdata a; input num day censor sex age stage blood xray chmthrp;cards;1 14522011 578(此處省略了部分?jǐn)?shù)據(jù))16051221012363;PROC LIFETEST METHOD=km PLOTS=(S); TIME day*censor(0); STRATA sex; RUN;PROC PHREG;Model day*censor(0)=sex age stage blood xray chmthrp/risklimits;RUN;242022-3-6252022-3-6四、解讀疾病預(yù)后的前瞻

11、性研究n研究質(zhì)量n研究結(jié)果n研究適用性262022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n研究對象是否具有代表性？q納入研究的病人與該病的整體患者人群是否相似？q代表性是相對的，選擇和自己病人類似的對象（如：亞組分析的對象）q考慮轉(zhuǎn)診偏倚的存在q考慮疾病的病程影響(如早期、晚期.)272022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n觀察時間是否足夠長？q以該病的病情特征和臨床預(yù)后的需要為著眼點q對于慢性病，隨訪時間不夠，則觀察事件很難代表實際的預(yù)后282022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n失訪是否嚴(yán)重？失訪的原因是什么？失訪是很難避免關(guān)鍵是失訪率的大小(取決于失訪率和預(yù)后事件發(fā)生率的

12、相互對比)，失訪者的特征等n5%和20%的準(zhǔn)則nCOPD 呼衰 ，100病人，16例失訪(16%)，4例呼衰n4/84(4.8%)，4/100(4%)，20/100(20%)預(yù)后結(jié)局頻率越低，隨訪率要求越高292022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n失訪是否嚴(yán)重？失訪的原因是什么？ 某些失訪可能與預(yù)后有關(guān) 病情很重或很輕的患者比一般的患者更可能失訪 病情很重：無法就診 病情很輕：不愿就診302022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n預(yù)后指標(biāo)的定義是否明確？測量有無偏倚？有些指標(biāo)如死亡、入院、接受某種治療等，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性好有些指標(biāo)帶有主觀判斷：疼痛程度，生活質(zhì)量等預(yù)后結(jié)局的測量

13、應(yīng)設(shè)置盲法312022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n比較時是否控制了混雜因素？322022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n比較時是否控制了混雜因素？設(shè)計階段：限制，匹配分析階段：分層分析，標(biāo)化，多因素回歸分析332022-3-6(一)評價前瞻性預(yù)后研究的質(zhì)量n結(jié)果的可重復(fù)性如何？觀察性研究自然存在的缺陷，無法克服一些未知的混雜因素需要在不同人群驗證訓(xùn)練樣本驗證樣本342022-3-6四、解讀疾病預(yù)后的前瞻性研究n研究質(zhì)量n研究結(jié)果n研究適用性352022-3-6n 描述預(yù)后結(jié)局的指標(biāo)預(yù)后事件發(fā)生率：生存率，病死率等中位生存時間生存曲線：Kaplan-Meier曲線n 評價內(nèi)容

14、 在一定時間段內(nèi)某預(yù)后事件發(fā)生的機會多大？ 預(yù)后事件發(fā)生率的估算是否精確？(二)評價預(yù)后研究的結(jié)果362022-3-6n在一定時間段內(nèi)某預(yù)后事件發(fā)生的機會多大？要強調(diào)時間和結(jié)局發(fā)生情況生存曲線(二)評價預(yù)后研究的結(jié)果疾病A疾病B疾病C372022-3-6(二)評價預(yù)后研究的結(jié)果n預(yù)后事件發(fā)生率的估算是否精確？95%可信區(qū)間(95%CI)可信度為1- 的可信區(qū)間的確切涵義是：每100個樣本所算得的100個(1-)可信區(qū)間，平均有100(1-)個包含了總體參數(shù)。如取=0.05，則在每100個樣本所算得的100個95可信區(qū)間中，平均有95個包含總體參數(shù)，有5個不包含總體參數(shù)。 382022-3-6(

15、二)評價預(yù)后研究的結(jié)果n預(yù)后事件發(fā)生率的估算是否精確？95%可信區(qū)間(95%CI)可信度為1- 的可信區(qū)間的確切涵義是：每100個樣本所算得的100個(1-)可信區(qū)間，平均有100(1-)個包含了總體參數(shù)。如取=0.05，則在每100個樣本所算得的100個95可信區(qū)間中，平均有95個包含總體參數(shù)，有5個不包含總體參數(shù)。 392022-3-6四、解讀疾病預(yù)后的前瞻性研究n研究質(zhì)量n研究結(jié)果n研究適用性402022-3-6(三)評價結(jié)果的適用性n研究選擇的預(yù)后指標(biāo)必須具有重要的臨床意義n研究選擇的預(yù)后指標(biāo)必須與病人關(guān)心的預(yù)后指標(biāo)一致n該研究對象與我的病人特征相似嗎？年齡、疾病類型、臨床分期n該研究

16、的環(huán)境是否與我的臨床工作條件接近？醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)實力、患者意愿412022-3-6臨床情景描述n 某患者，男性，52歲，主訴：反復(fù)中上腹痛6年，腹瀉2年。6年前確診為胃潰瘍，服用奧美拉唑后病情一度好轉(zhuǎn)，但停藥后都會復(fù)發(fā)，最近2年出現(xiàn)腹瀉。2周前復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下段、胃小彎、胃竇、十二指腸球部等多部位有較大面積的潰瘍。進(jìn)一步檢查顯示胰腺體部有2cm占位病變，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，確診為胃泌素瘤。外科會診后建議手術(shù)切除腫瘤。現(xiàn)在患者非常想知道能生存多久？n 問題：一個中年男性胃泌素瘤患者，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除腫瘤的預(yù)后如何？422022-3-6PubMedClinical Queries432022-3-6長期卓-艾綜合征患者臨床分期、預(yù)后、死因和生存情況的前瞻性研究442022-3-62022-3-6452022-3-6