1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四川省第二中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)科室：泌尿外科床號(hào)：患者姓名：性別：年齡： 歲身份證號(hào)：登記號(hào)：   聯(lián)系電話：臨床診斷：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患 。需要行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)如下，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同。我可與醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，有特殊問(wèn)題我可與醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻

2、醉并發(fā)癥（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)）；2) 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，甚至死亡；3) 術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；4) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、脂肪液化、傷口不愈合，瘺管及竇道形成；6) 血管栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；8) 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9) 尿路感染及腎衰；10) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇等；11) 精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問(wèn)題；12) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞等；13) 術(shù)后多器官功能衰竭（心

3、功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內(nèi)凝血DIC等，危及生命；14) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；15) 誘發(fā)原有疾病惡化；16) 術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中冰凍活檢結(jié)果不符，以最終病檢結(jié)果為準(zhǔn)；17) 再次手術(shù)；18) 其他不可預(yù)料的不良后果；19) ?？瓶赡艹霈F(xiàn)的意外和并發(fā)癥如下：1.術(shù)中損傷臨近組織器官，若損傷胸膜，需安置胸腔閉式引流器或其他相應(yīng)治療；2.損傷腸道，術(shù)后發(fā)生腸瘺，需手術(shù)治療；3.損傷胰腺，術(shù)后胰瘺或發(fā)生胰腺炎，重者可危及生命；4.術(shù)中出血，若損傷臨近大血管，造成大出血，可出現(xiàn)失血性休克甚至死亡；5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連重或出現(xiàn)大出血等情況，根據(jù)術(shù)中情況中轉(zhuǎn)開(kāi)

4、放手術(shù)可能；6.術(shù)中血壓波動(dòng)，出現(xiàn)腦出血、心肌梗塞等心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較高；7.腎上腺占位性質(zhì)需術(shù)后病檢證實(shí)，并根據(jù)病檢結(jié)果安排進(jìn)一步治療；8.患者左側(cè)腎上腺占位切除后，可致不同程度的皮質(zhì)功能減退，需長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者發(fā)生腎上腺危象可能；9.術(shù)后感染，傷口延期愈合，發(fā)生其他系統(tǒng)感染（如泌尿道、消化道等），若發(fā)生感染性休克，可危及生命；10.術(shù)后切口及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)長(zhǎng)時(shí)間疼痛；11.患者患有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病時(shí)，術(shù)中術(shù)后發(fā)生心腦血管意外(腦梗塞、腦出血、心肌梗塞、心律失常等）風(fēng)險(xiǎn)升高；12.患者不能耐受麻醉或手術(shù)，需終止手術(shù)；13.若病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，無(wú)論采用何種治

5、療方式，均有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，此次手術(shù)治療效果有待術(shù)后觀察；14.術(shù)后需定期復(fù)診，根據(jù)病檢結(jié)果可能需要后續(xù)相關(guān)治療；15.其他不能預(yù)知的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)、咳痰不力，或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇Ø 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進(jìn)行的手術(shù)方式、該手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法及其預(yù)后，并且解答了我關(guān)于該手術(shù)的相關(guān)

6、問(wèn)題。Ø 我要求施行手術(shù)，并理解手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Ø 我授權(quán)在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。Ø 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。Ø 我授權(quán)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中具體情況做快速冰凍活檢。Ø 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或采取的血液等標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學(xué)、科學(xué)研究等。Ø 我并未得到手術(shù)和治療百分之百成功的許諾。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法或不宜簽署該知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人或近親屬在此簽名：患者授權(quán)的代理人或近親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日聯(lián)系電話： 醫(yī)生陳