1、科室質控工作總結一、一月份重點檢查醫囑單、體溫單質量，主要存在醫囑時間與執行時間完全一致，醫囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫囑，護理記錄沒有體現，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。術后醫囑漏劃紅色封線，術后患者出現臨床癥狀，缺少連續性觀察記錄，禁食水無健教等。三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄

2、存在不足的科室進行了整改。四月份檢查了提示交班本及內科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節，總體情況還很好，內科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇?，陽性癥狀的連續性觀察記錄等方面存在欠缺。五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優點:護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現患者病情變化;能將壓瘡危險因素評估分數記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄

3、，結果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結束后的觀察記錄，記錄過程詳細;放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。二、一月份護理記錄組下發了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于 記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。下半年繼續按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質量。科室質控工作總結一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平

4、，管理水平，不斷發展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故

5、防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全*質量監督考核體系成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組*質量監督、考核體系。3、建立病案管理委員

6、會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。四、健全規章制度：1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：病歷書寫制度及規范危急重癥搶救制度及首診責任制*醫師負責制及查房制度術前討論及手術審批制度醫囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度傳染病登記及報告制度業務學習制度查對制度等3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐

7、步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師法規定的范圍執業。2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。6、醫療質量管理委員會定期

8、對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫療質量管理監測體系。1、分級管理及考核：（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管

9、院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）

10、、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年

11、度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決?？剖屹|控工作總結2013年是醫院三甲復評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步進步我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技職員的醫療行為，確保醫療安全，從而增進醫療質量管理的延續改進和全面進步，現結合我院整體工作思路，制定本計劃。一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用質控科將每個月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并

12、催促有關科室及責任人進行整改。二、質控管理部分（質控科）重點做好以下工作1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。2、每個月組織對臨床科室（包括*病歷）醫療質量管理的各種臺帳進行檢查，發現題目及時要求科室整改。3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質控管理，并定期檢查。4、繼續對*分院病歷和臺帳進行檢查，納進

13、質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，增進病歷質量的進步。6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發現題目及時整改。7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技職員進行質量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的題目，調和各科室在質控進程中碰到的題目和矛盾。9、對檢查進程中存在的醫療質量題目，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯系，將其管理工作納進質控評份內容。三、加強科室質控管理