1、中醫診所備案辦事指南（試行）模板一、適用范圍本指南適用于在本市舉辦在中醫藥理論指導下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥 物療法開展診療服務，以及中藥調劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務的中醫診所的個人、法人 或者其他組織申請備案。備注：不適用中醫診所備案管理的醫療技術及服務范圍 詳見附件1。二、事項名稱和代碼事項名稱：中醫診所備案事項代碼：310000000-SP-R500729三、辦理依據中華人民共和國中醫藥法第十四條第二款：舉辦中醫診所的，將診所的名稱、地 址、診療范圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫藥主管部門備案后即可開展執 業活動。中醫診所備案管理暫行辦法第四條：舉辦中醫診所的，報擬舉

2、辦診所所在地縣級 中醫藥主管部門備案后即可開展執業活動。四、辦理機構（一）辦理機構名稱及權限辦理機構名稱：上海市青浦區衛生和計劃生育委員會辦理權限：上海市青浦區衛生和計劃生育委員會負責轄區內中醫診所的備案工作。（二）辦理內容中醫診所的備案、變更、注銷。（三）辦理對象符合中醫診所備案適用范圍的個人、法人或者其他組織。五、備案條件（一）個人舉辦中醫診所的，應當具有中醫類別醫師資格證書并經注冊后在醫療、 預防、保健機構中執業滿三年，或者具有中醫（專長）醫師資格證書；法人或者其他 組織舉辦中醫診所的，診所主要負責人應當符合上述要求；（二）符合中醫診所基本標準（詳見附件2）；（三）中醫診所名稱符合醫療機

3、構管理條例實施細則的相關規定；（詳見附件3）（四）符合環保、消防的相關規定；（五）能夠獨立承擔民事責任；醫療機構管理條例實施細則規定不得申請設置醫療機構的單位和個人，不得舉辦中醫診所。六、備案數量無備案數量限制。七、備案材料（一）形式標準1. 備案材料（表格）為A4規格紙打印，信息表用鋼筆（水筆）填寫或打印。2. 備案材料內容完整、清楚，無涂改，備案材料中同一項目的填寫一致，無前后矛盾。3. 備案材料中的復印件清晰并與原件完全一致。4. 備案信息表應加蓋公章或簽章。5. 備案材料按本指南備案材料目錄載明的順序排列。（二）備案提交材料目錄1. 中醫診所備案提交材料表：序 號提交材料名稱原件/復

4、印件份數要求1中醫診所備案信 息表原件3（1）表格可從各區*網站下載，詳見附件4。（2）中醫診所命名應符合要求；（3）信息表說明第十二條所提到的 中醫醫療技術手冊， 其參考目錄（暫行） 詳見附件5 ；（4）其中一份由備案人（備案機構）留存。2中醫診所主要負責 人有效身份證明原件/復 印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或者其他組織的資質 證明復印件、法人或其他組織的代表人身份證正反面復印件；（2）法人或其他組織舉辦的，其主要負責人應提供身份證正反面復印件，法人機構聘任任命書及復印件，并符合中醫診所備案管理暫行辦法規定要求；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復印件3主要負責人的醫師 資格證

5、書、醫師執 業證書原件/復 印件1個人舉辦中醫診所的，應當具有中醫類別的醫師資格證書， 并經注冊后在醫療、預防、保健機構中執業滿三年，或者具有中醫（專長）醫師資格證書。法人或其他組織舉辦中醫診所的，診所主要負責人應當符合上述要求。其中具有中醫（專長）醫師資格證書個人，需同時滿足中 醫醫術確有專長人員醫師考核注冊管理暫行辦法 第二十七條 規定“中醫（專長）醫師在其考核所在省級行政區域內執業。中醫（專長）醫師跨省執業的，須經擬執業所在地省級中醫藥主管部門冋意并注冊。”4其他衛生技術人員 名錄、有效身份證 明、執業資格證件原件/復 印件1根據中醫診所備案信息表 所填報的名錄，提供與之相對應 的其他衛

6、生技術人員有效身份證件和執業資格證件的復印件。5診所設備清單原件1詳見附件6,醫療器械名稱應與注冊證名稱一致6醫療廢物處理方 案、診所周邊環境 情況說明原件1詳見附件77消防應急預案原件1詳見附件78中醫診所管理規章 制度原件詳見附件8,至少包含必備規章制度9診所房屋布局圖及 說明原件1詳見附件910委托書及委托代理 人身份證明復印件原件/復 印件1屬委托辦理的需提供11中醫診所備案有關 事項告知書原件2詳見附件10,被告知人需簽字確認，1份留存，1份交備案人備注：1、按照國家“先照后證”的要求，請備案人先行辦理工商營業執照（非營利性醫療機構除外）2 、根據中醫診所備案管理暫行辦法第十五條，區

7、衛計委自中醫診所備案之日起三十日內，對 備案的中醫診所進行現場核查，對相關材料進行核實，并定期開展現場監督檢查。現場核查內容見附件11。2中醫診所備案事項變動提交材料表:序 號提交材料名稱原件/復 印件份數要求1中醫診所備案事項變 動信息表原件1（1）表中變更事項按實際情況填寫；（2）備案人承諾所有材料真實并符合相關法律法規；（3）本表一式兩份，備案機關蓋章簽字確認后，留備案人一份，一份備案機關存檔。詳見附件122中醫診所主要負責人 有效身份證明原件/復印 件1變更主要負責人時提供： 身份證正反面復印件， 法人機 構聘任任命書及復印件3醫師資格證書、醫師執 業證書原件/復印 件1變更主要負責人

8、時提供4診所設備清單原件1詳見附件6 （涉及整體搬遷時需提供）5醫療廢物處理方案、診 所周邊環境情況說明原件1詳見附件7 （涉及整體搬遷時需提供）6消防應急預案原件1詳見附件7 （涉及整體搬遷時需提供）7診所房屋布局說明原件1詳見附件9 （涉及整體搬遷時需提供）8委托書及委托代理人 身份證明復印件原件/復印 件1屬委托辦理的需提供備注：1、中醫診所名稱、場所、主要負責人、診療科目、技術等備案事項發生變動時，應當及時到原備 案機關對變動事項進行備案；2、涉及中醫診所備案證內登記事項變動的，須提供變動所需相關材料并更換中醫診所備案證。3中醫診所備案注銷報告材料表:序 號提交材料名稱原件/復 印件份

9、數要求1中醫診所注銷備案 報告書原件1詳見附件13,表格完整填寫，包括簽名、公章、日期2中醫診所備案證原件1無3中醫診所主要負責人有效身份證明原件/復印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或其他組織的 資質證明復印件；（2）法人或其他組織舉辦的，主要負責人應提供身份 證正反面復印件，法人機構聘任任命書復印件；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復印件。4委托書及委托代理 人身份證明復印件原件/復 印件1屬委托辦理的需提供（二）備案文書名稱中醫診所備案信息表見附件 4中醫診所備案事項變動信息表見附件 12中醫診所注銷備案報告書見附件 13八、備案期限（一）受理（補正）期限材料齊全且符合備案要求

10、的予以備案；材料不全或者不符合備案要求的，應當當場或 在五日內一次告知備案人需要補正的全部內容。（二）備案辦理期限1. 備案：材料齊全且符合備案要求的，當場辦結。2. 變更：材料齊全且符合變更要求的，當場辦結。3停業（歇業）、注銷：材料齊全且符合變更要求的，當場辦結。九、備案證件中醫診所備案證（內容完整，加蓋專用章）十、收費依據及標準本事項不收費。十一、備案人權利和義務（一）備案人依法享有以下權利：1. 備案人有權要求公示本備案的事項、依據、條件、數量、程序、期限以及需要提交 的全部材料的目錄和備案格式文書等；2. 備案人提出的備案申請符合法定條件、標準的，有依法取得備案的平等權利；3. 備案

11、人有權在法律、法規規定的期限內，要求備案部門依法定條件作出受理、不受 理、補正等的決定，同時出具加蓋專用印章和注明日期的書面憑證；4. 備案人對該項備案的實施，享有陳述、申辯等權利；5. 備案中，經辦人員存在違法違紀情況的，備案人有權拒絕并依法提出申訴或者舉報；6. 備案人認為備案部門實施備案侵犯備案人合法權益，有權向有關部門提出申訴，有 權依法向區人民政府或者上海市衛生和計劃生育委員會申請行政復議或者向人民法院提起 行政訴訟。（二）備案人依法履行以下義務：1. 備案人應當按照該備案事項的法定條件和備案文本的規范性要求，如實提交全部備 案材料和反映真實情況，并對其備案材料實質內容的真實性負責；

12、2. 備案部門依法對備案人的備案事項進行審核時，備案人應當如實陳述和提供有關情 況和材料；3. 備案人取得備案后，有中醫診所備案管理暫行辦法第十條第二款規定的備案事 項發生變動的，應當及時到青浦區衛生和計劃生育委員會對變動事項進行備案；4. 備案人取得備案后，有中醫診所備案管理暫行辦法 第十六條規定的情形之一的, 應當向青浦區衛生和計劃生育委員會報告。十二、材料接收（一）接收方式（1）窗口接收接收部門名稱：青浦區行政服務中心衛計委窗口接收地址：青浦區外青松公路 6189號（行政服務中心）（2）網上及信函接收無（二）接收時間上午：8: 3011: 30下午：1： 00 5： 00十三、咨詢途徑（

13、一）窗口咨詢青浦區行政服務中心衛計委窗口青浦區外青松公路6189號（行政服務中心）（二）電話咨三）網上咨詢無（四）電子郵件咨詢無（五）信函咨詢接收部門名稱：青浦區行政服務中心衛計委窗口通訊地址：青浦區外青松公路 6189號（行政服務中心）郵政編碼：201700十四、投訴渠道（一）窗口投訴青浦區衛生和計劃生育委員會衛生監督所辦公室地址：青浦區華科路550弄3號樓401室（二）電話投訴無（三）電子郵件投訴無（四）信函投訴投訴受理部門名稱：青浦區衛生和計劃生育委員會衛生監督所辦公室通訊地址：青浦區華科路550弄3號樓401室郵政編碼：201700十五、辦理方式備案申請受理

14、審核發放中醫診所備案證十六、決定公開自發放中醫診所備案證之日起二十日內，將備案的中醫診所信息在青浦區衛生計生委監督所網站公開附件目錄附件1:不適用診所備案管理的醫療技術及服務范圍附件2:中醫診所基本標準附件3:中醫診所命名規則附件4:中醫診所備案信息表附件5:中醫醫療技術手冊目錄附件6:中醫診所設備清單附件7:上海XX中醫診所基本情況說明附件8中醫診所管理參考規章制度清單附件9:診所房屋平面布局圖及說明附件10:中醫診所備案有關事項告知單附件11:中醫診所（備案制）現場核查內容提示附件12:中醫診所備案事項變動信息表附件13:中醫診所注銷備案報告書附件1不適用中醫診所備案管理的醫療技術及服務范

15、圍(1) 西醫西藥(2) 中藥注射劑(3) 穴位注射(4) 中醫微創類技術(5) 有創類的手術療法(6) 急診等不適宜中醫診所提供服務的診療科目(7) 其他存在不可控的醫療安全隱患和風險的中醫療法和技術附件2中醫診所基本標準中醫診所是指在中醫藥理論指導下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展 診療服務，以及中藥調劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務的診所，中醫藥治療率100%一、人員（一）至少有1名執業醫師，并符合下列條件之一：1. 具有中醫類別醫師資格證書并經注冊后在醫療、預防、保健機構中執業滿3年, 身體健康；2. 具有中醫（專長）醫師資格證書，經注冊依法執業，身體健康。（二）開展中藥飲片調劑

16、活動的，至少有 1名具備資質的中藥技術人員。二、房屋（一）房屋相對獨立；（二）診療區域布局合理，符合衛生學布局與流程；（三）至少設置候診區、就診區；（四）面積滿足功能需要，并應當根據開展的診療范圍不同具備下列條件：1. 開展中藥飲片和中成藥調劑服務的，服務區域應當相對獨立；2. 開展中醫非藥物療法的，應當設置獨立的治療室。三、設備（一）基本設備：診桌、診椅、脈枕、紫外線消毒設備、污物桶等；（二）有與開展診療范圍相適應的其他設備（包括中醫診療設備）。四、有各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療技術操作規程，并 成冊可用。制定感染控制制度和流程，中醫藥技術操作符合中醫醫療技術相關性感

17、染預防 與控制等有關規定。附件3中醫診所命名規則依據醫療機構管理條例實施細則、上海市醫療機構管理辦法規定醫療機構的命 名應當符合以下原則。一、中醫診所命名規則1、中醫診所的名稱組成中醫診所的名稱由上海+識別名稱+中醫診所組成。中醫診所的識別名稱包括以下內容：地名、單位名稱、個人姓名、醫學學科名稱、醫學專 業和專科名稱、診療科目名稱和核準機關批準使用的名稱。2、中醫診所命名一般原則1）中醫診所命名應當準確、規范、合理；2）名稱必須名副其實，與醫療機構類別或者診療科目相適應，不得擅自增加、更改；3）中醫診所的識別名稱可合并使用，準確核定，不得核定可能產生歧義或誤導患者的名稱；4）各級地方人民政府設

18、置的醫療機構識別名稱中應當含有各行政區劃名稱，其他醫療機構 的識別名稱中不得含有行政區劃名稱；5）對同一設置主體舉辦的連鎖品牌中醫診所，可加冠統一品牌的名稱。3、中醫診所不得使用的名稱1）有損于國家、社會或者公共利益的名稱；2）侵犯他人利益的名稱；3）以外文字母、漢語拼音組成的名稱；4）以醫療儀器、藥品、醫用產品命名的名稱；5）含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者 暗示診療效果的名稱；6）超出登記的診療科目范圍的名稱；7）除專科疾病防治機構以外，醫療機構一般不得以具體疾病名稱作為識別名；8）本市已核準的現有醫療機構識別名稱；（可通過“上海醫療服務信

19、息便民查詢系統”（）查詢本市現有醫療機構名稱）9）以諧音、形容詞、組合詞等形式模仿本市已經核準的現有醫療機構識別名稱；10）本市已經注銷但未滿3年的政府舉辦的醫療機構識別名稱（轉制醫療機構除外）；11）未得到授權的本市著名品牌名號；12）未得到授權的政黨名稱、黨政機關名稱、人民團體名稱、社會團體名稱、事業單位名稱、 企業名稱及宗教界的寺、觀、教堂名稱等；13）男子、女子；14）其他法律禁止的名稱。二、冠名核準權限及程序中醫診所冠名核準與核發中醫診所備案證由區衛生計生委一并審核。市衛生計生委在收到區衛生計生委報送的中醫診所備案信息后，發現不符合規定的，有權糾正區衛生計生委已經核準備案的不適宜的中

20、醫診所名稱三、中醫診所名稱的爭議處理1）兩個以上申請人向同一備案機關申請相同的中醫診所名稱，備案機關依照備案在先原則 處理。屬于同一天備案的，由雙方協商解決。2） 兩個以上中醫診所因已經備案的名稱相同發生爭議時，備案機關依照登記在先原則處理附件4中醫診所備案信息表編號:診所名稱1. （請提供3個備用名）2.3.診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫 此項）法人資質證明編號 （個人舉辦不填寫 此項）法定代表人 （個人舉辦不填寫 此項）姓名聯系電話身份證號碼主要負責人姓名聯系電話身份證號碼醫師資格證編碼醫師執業證編碼執業類別執業范圍其他醫師 （可另附頁）姓名執業類別執業范圍執業證書編碼藥學人員（選填，可

21、另附頁）姓名專業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）護理人員（選填，可另附 頁）姓名專業執業證書編碼醫技人員（選填，可另附頁）姓名專業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）診所房屋平面 布局圖（可另附頁）診所設備清單 （可另附頁）所有制形式國有集體股份 私有 其它經營性質營利性非營利性診療范圍診療科目中醫（專長）醫師執業范圍中醫診療技術和方法 （中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注 射等存在不可控的醫 療安全隱患和風險的 技術除外）備案人簽字（蓋章）本機構（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。 備案人（蓋章）簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級人民政府中醫 藥主管部門意見備案機關蓋章：

22、審核人簽字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構）留存，一份由備案的縣級人民政府中 醫藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫藥主管部門存檔。2、執業人員按照實際在診所執業人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。說 明信息表是擬舉辦中醫診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫診所， 均需填寫此表。一、編號編號與中醫診所備案證上的編碼一致。參照原衛生部衛生機構（組織）分類與 代碼（WS218-2002的編碼規則進行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛生機構（組 織）類別的代碼（4位）新增編碼為D21 &原有的D212代碼作為審批管

23、理的中醫（綜合） 診所的代碼。二、具體填寫項目說明（一）診所名稱應符合醫療機構管理條例及其實施細則關于醫療機構命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機構法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四）法人資質證明編號包括事業單位法人證書、企業法人證書和工商登記執照、社會和行業組織登記證書等。 個人舉辦診所的，不填寫此項。（五）法定代表人法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填 寫此項。（六）主要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命（聘任）的診所負責人，并符合中 醫

24、診所備案管理暫行辦法規定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設備清單診所配備的所有設備清單，設備名稱應和醫療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1. 個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2. 法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法人機構所有制形式（國有、集體、股份、 私有等）確定。（十）經營性質分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。（一）診療范圍1 診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍按照1994年原衛生部印發的醫療機構診療科目名錄要求備案診療科目。2.診所僅配備具有中醫（專長）醫師資格的醫師 ，診

25、療范圍按照中醫（專長）醫師資 格考核確定的執業范圍進行備案，包括中醫藥技術方法和治療病證范圍。3診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫（專長）醫師，診療范圍應同時備案 診療科目和中醫（專長）醫師的執業范圍。（十二）中醫診療技術和方法指按照中醫醫療技術手冊中的技術名稱和中醫（專長）醫師執業范圍中確定的中 醫藥技術方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和開展中醫微創類技術、中藥注射劑、 穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定 代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托

26、他人辦理的，需提供委托書，應包括委托 人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十五）縣級人民政府中醫藥主管部門意見1 備案機關蓋章：可以是中醫藥主管部門公章，也可以是備案專用章。2 審核人指受理備案并對備案材料進行審核的具體工作人員附件6中醫醫療技術手冊（暫行）目錄、針刺類技術1 .毫針技術2.頭針技術3.耳針技術4.腹針技術5.眼針技術6.手針技術7.腕踝針技術8_L-K r, -P 卜.三棱針技術9.皮內針技術10.火針技術11.皮膚針（梅花針）12 .芒針技術13.鍉針技術14.埋線療法15.平衡針技術16 .醒腦開竅技術17.靳二針療技術18 .電針技術19.賀氏三通技術20

27、.浮針技術、推拿類技術1 皮部經筋推拿技術2臟腑推拿技術3關節運動推拿技術4 關節調整推拿技術5經穴推拿技術6導引技術7 小兒推拿技術8.器物輔助推拿技術9.膏摩技術、刮痧類技術1 .刮痧技術MnntL厶LHLt 、【/ V、2.撮痧技術3.放痧技術四、拔罐類技術1.拔罐（留罐、閃罐、走罐）技術2.藥罐技術3 .刺絡拔罐技術4.針罐技術五、灸類技術1.麥粒灸技術2.隔物灸技術3.懸灸技術 4.三伏天灸技術5.溫針灸技術6.熱敏灸技術 7.雷火灸技術六、敷熨熏浴類技術1.穴位敷貼技術2.中藥熱熨敷技術3 .中藥冷敷技術4.中藥濕敷技術5.中藥熏蒸技術6.中藥泡洗技術7 .中藥淋洗技術七、骨傷類技

28、術1 .理筋技術2脫位整復技術3.骨折整復技術4 .夾板固定技術5.石膏固定技術6.骨外固定支架技術7 .牽引技術8.練功康復技術八、氣功類技術1.五禽戲 2. 六字訣 3. 易筋經 4. 八段錦5.五行掌 6. 保健功 7. 站樁功 8.回春功9.放松功 10.內養功11. 強壯功 12.真氣運行法13.新氣功療法14.養氣健目功 15.龜息養生功九、其他類技術1. 臍療法 2.揉抓排乳技術注：1、以上目錄根據國家中醫藥管理局中醫醫療技術目錄（2013普及版）2、對其中涉及不可控的醫療安全風險和隱患的，未納入備案的中醫診療技術范圍附件14中醫診所設備清單設備名稱數量配置日期型號許可證編號上海

29、XX中醫診所基本情況說明（模板）一、中醫診所與周邊環境情況說明中醫診所所在地位于詳細地址。（具體內容應包含診所與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系）二、中醫診所開設公示情況中醫診所開設前，應自行在開辦地顯著位置公示中醫診所的擬申報名稱、詳細地址、 類別、診療范圍、診療技術、聯系方式等備案信息。公示情況報告內容應包含公示期限、 公示地點、公示內容、樣張、公示結果。公示時間不少于 5個工作日。三、中醫診所醫療廢物處理方案中醫診所污水、污物處理方案，重點包括具備符合要求的醫療廢物暫存設施（分類收 集點）和污水處理設施標示說明，并提供與醫療廢物集中處置單位簽訂的醫療廢物集中處 置服務協

30、議。四、中醫診所消防應急預案應明確消防責任人、消防設施、日常維護使用、緊急逃生途徑等。中醫診所管理參考規章制度清單中醫診所必備規章制度：1、門診工作制度2、醫務人員崗位責任制度3、門診查對制度4、院感防控管理制度（包括消毒隔離、醫療廢棄物管理、醫療污水處理管理等制度）5、傳染病管理和報告制度6、醫療服務質量控制制度7、醫療事故登記報告制度&病歷管理制度9、物價（收費）管理制度10、消防安全管理制度中醫診所其他規章制度：11、繼續教育管理制度12、藥事管理制度13、信息安全管理制度14、會計工作制度15、治療室管理制度16、處方點評制度17、醫療設備使用維護管理制度診所房屋平面布局及說明請按比例詳細標明診所布局，注明功能分布及面積大小。根據實際情況，文字標注房屋的候診區、就診區、治療室、藥房等不同功能區域。對診室、診療床等