1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病( peripartum cardiomyopathy，PPCM) 以心輸出量降低導(dǎo)致血流灌注不足和肺毛細(xì)血管壓升高為主，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康，甚至危及母兒生命。PPCM 多發(fā)生在產(chǎn)后 5 個(gè)月內(nèi)，僅10% 發(fā)生在產(chǎn)前的最后 1 個(gè)月。1937 年 Gouley等1將 PPCM 歸類為心肌病，并首次報(bào)道了 PPCM是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心衰的原因之一。1971 年 Demakis等2首次定義了 PPCM 診斷標(biāo)準(zhǔn): 即發(fā)生于妊娠最后1 個(gè)月或產(chǎn)后5 個(gè)月內(nèi); 患者既往無心肌損害證據(jù)且孕期無明顯導(dǎo)致心衰的心臟疾患; 超聲心動(dòng)圖證實(shí)為左室收縮性心力衰竭。因?yàn)楹?/p>

2、多國家地域不同，PPCM 發(fā)病率差異很大。西方國家中，PPCM 臨床罕見，發(fā)病率為 1 /2300 1 /4000; 非洲國家發(fā)病率高，如亞撒哈拉地區(qū)發(fā)病率高達(dá) 1/100，南非為 1 /1000，海地為 1 /2993。近年，由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，診斷技術(shù)的不斷提高，全世界范圍內(nèi) PPCM 發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)。本文就圍產(chǎn)期心肌病的病因、診斷、治療及預(yù)做一綜述。1 危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制PPCM 發(fā)病的危險(xiǎn)因素有高齡、慢性高血壓、妊娠期高血壓疾病、貧血、糖尿病、多次妊娠、多產(chǎn)、雙胞胎、黑色人種、肥胖、吸煙、保胎時(shí)間長、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下及可卡因依賴等。此外，青春期妊娠、產(chǎn)前保健不佳、哺乳、剖宮

3、產(chǎn)、飲酒、進(jìn)食咖啡及心血管疾病家族史也與 PPCM 發(fā)病有關(guān)3-6。岳曉輝等7總結(jié)分析我國 1097 例 PPCM 的流行趨勢(shì)、發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦病例數(shù)多于經(jīng)產(chǎn)婦，PPCM 患者合并貧血比例較高( 51.4% ) ，其次是妊娠期高血壓疾病( 48. 5%) 。PPCM 是產(chǎn)科、心內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的重要問題之一，但至今尚未明確其具體病因及發(fā)病機(jī)制。幾種假說可能與 PPCM 發(fā)病相關(guān)，如心肌炎、病毒感染、自身免疫反應(yīng)、炎癥因子、泌乳素產(chǎn)生過多、營養(yǎng)不良、遺傳因素，妊娠時(shí)對(duì)生理變化產(chǎn)生的異常血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)等。其中，心肌炎、病毒感染假說證據(jù)最多。國外學(xué)者對(duì) PPCM 患者心肌活檢發(fā)現(xiàn): 病變心肌

4、中有大量淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞水腫、壞死、纖維化等表現(xiàn)，給予潑尼松、硫唑嘌呤治療后患者臨床癥狀改善，復(fù)查心肌活檢顯示淋巴細(xì)胞浸潤等炎癥表現(xiàn)消失。此外，PPCM患者病毒相關(guān)性炎癥及間質(zhì)炎癥發(fā)生率高。病原體有腺病毒、人單純皰疹病毒 6、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒 DNA 等。據(jù)此推測(cè)病毒感染可能是觸發(fā)心肌病變的始動(dòng)機(jī)制8。Sliwa 等9發(fā)現(xiàn) PPCM 患者血漿中細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白以及細(xì)胞凋亡標(biāo)記物 Fas/Apo-1 濃度升高，認(rèn)為可能是細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞 的進(jìn) 行 性 損 傷。PPCM 可能是非特異性心肌病的一種表現(xiàn)形式，二者具備相似的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，PPCM進(jìn)展較

5、快，預(yù)后更差，死亡率較高。目前確切發(fā)病機(jī)制不詳，須進(jìn)一步研究10。2 臨床表現(xiàn)在妊娠狀態(tài)下，黃體酮可導(dǎo)致通氣過度及子宮增大擠壓橫膈，使正常妊娠女性出現(xiàn)呼吸困難及足部水腫等癥狀，且頭暈、端坐呼吸等心衰常見癥狀也不少見，所以妊娠婦女發(fā)生 PPCM 常被忽視。然而，當(dāng)患者水腫或其他心衰癥狀發(fā)展迅速時(shí)，則要進(jìn)一步檢查。PPCM 的主要表現(xiàn)類似左室收縮性心力衰竭，肺水腫和血栓栓塞是 PPCM 的常見并發(fā)癥，常發(fā)生于左室射血分?jǐn)?shù) 35% 的患者，30% 50% PPCM 患者死亡原因?yàn)閲?yán)重動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥10。常見臨床表現(xiàn)有呼吸困難、呼吸急促、休息狀態(tài)下心動(dòng)過速、乏力、外周性水腫; 其他癥狀有心悸、胸痛、端

6、坐呼吸、咳嗽、咯血等?；颊咄ǔＱ獕荷?，但血壓亦可正常或偏低。體格檢查發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，心尖部橫向或向下移位，肺部濕啰音、頸靜脈壓力增加和肝腫大等，可伴有運(yùn)動(dòng)障礙，心動(dòng)過速和第三心音是充血性心力衰竭的典型體征。對(duì) PPCM 患者來說，心衰的癥狀和體征都是非特異性的11-12。3 診斷PPCM 診斷依據(jù)符合 Demakis 等2提出的: 發(fā)生于妊娠最后 1 個(gè)月或產(chǎn)后 5 個(gè)月內(nèi)的癥狀性心力衰竭; 無其他明確的心力衰竭原因; 超聲心動(dòng)圖證實(shí)為收縮性心力衰竭。由于 PPCM 發(fā)病原因不清，病理改變無特異性和臨床表現(xiàn)無特征性，因此鑒別診斷顯得尤為重要。鑒別診斷應(yīng)采用排除法，排除可能引起心功能不全的各種原

7、因，包括妊娠前各種心臟疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心臟疾病，其他原發(fā)或繼發(fā)性的心肌病和高血壓性心臟病等，并注意與妊娠期高血壓疾病所致心力衰竭鑒別，也應(yīng)與嚴(yán)重貧血、維生素 B1 缺乏、羊水栓塞或肺栓塞等疾病引起相似癥狀的心力衰竭鑒別。妊娠期高血壓疾病由于外周阻力增加、冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌缺血缺氧，間質(zhì)水腫，甚至有點(diǎn)狀出血壞死，以致心功能受損?；颊咴诔霈F(xiàn)心衰之前，可有不同程度的蛋白尿、水腫、高血壓，心功能代償期僅有心悸，超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟收縮或舒張功能有所減退，其他癥狀不明顯; 失代償期出現(xiàn)以急性左心衰為主的低排高阻的臨床表現(xiàn)，常有心率增加、血壓升高，肺充血水腫等。輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查(

8、 血鉀、鈉、肌酐、血紅蛋白、肝酶、甲狀腺激素等) 、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部 X 線、心臟磁共振檢查( MRI) 、心導(dǎo)管檢查、血管造影術(shù)、肌鈣蛋白 T 等有助于診斷 PPCM。其中超聲心動(dòng)圖和 MRI 具有確診價(jià)值。心電圖檢查有廣泛性 S-T 段下降及 T 波倒置，常有心律失常。胸部 X 線可提示心影擴(kuò)大、肺淤血。超聲心動(dòng)圖檢查是診斷 PPCM 的關(guān)鍵，所有病例均有左心室擴(kuò)大，均有腔內(nèi)徑增大，以左心室腔增大為著。超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括: 左室射血分?jǐn)?shù) 45% ，縮短分?jǐn)?shù) 30% ，和( 或) 左心室舒張末期內(nèi)徑 2. 7 cm/m22，13。近年來，MRI 在評(píng)估 PPCM中的價(jià)值引起重視

9、。MRI 能判斷心肌纖維化程度，評(píng)估心臟形狀、大小、功能和心室容量，一定程度上有助于臨床 PPCM 的診斷和鑒別診斷。心臟導(dǎo)管植入和血管造影術(shù)是判定心室收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，PPCM 患者表現(xiàn)為心室收縮功能失調(diào)，心輸出量降低，充盈壓增高，但冠狀動(dòng)脈壓力正常，因其為有創(chuàng)性，限制了臨床廣泛應(yīng)用14。此外，心衰患者血中特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白 T 及非特異性標(biāo)志物肌酸激酶水平升高，提示心肌細(xì)胞受損，臨床治療有效時(shí)，標(biāo)志物水平下降3。4 治療2012 年 5 月歐洲心臟病學(xué)會(huì)( ESC) 公布了最新的急性、慢性心力衰竭診斷和治療指南，PPCM的治療原則與其他類型心衰相似。一般治療包括多學(xué)科健康管理、低鹽飲食、

10、加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素、限制入液量維持出入量負(fù)平衡，限鈉攝入2 4 g / d等。不主張心衰患者絕對(duì)臥床，否則增加患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)心衰患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，以改善運(yùn)動(dòng)耐力、心臟功能15。藥物治療是 PPCM 治療的關(guān)鍵，其原則類似治療慢性充血性心力衰竭，即減輕心臟負(fù)荷、提高心肌收縮力、防止血栓形成。藥物選擇除考慮病情需要外，還要注意藥物對(duì)妊娠和哺乳的影響。ESC 對(duì)心衰診治的新指南( 2012) 指出: 三大類神經(jīng)激素拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑( ARB) 、-受體阻斷劑和鹽皮質(zhì)激素( 醛固酮) 受體拮抗劑( MRA) 對(duì)改變心衰的病情是至關(guān)重要的，

11、至少對(duì)每一位患者都應(yīng)考慮，它們常與一種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用以改變充血的癥狀與體征。其他藥物還包括洋地黃、抗凝藥等。地高辛、-受體阻滯劑、袢利尿劑以及減少前負(fù)荷的藥物( 如肼苯噠嗪和硝酸酯類) 的安全性已被證實(shí)，是治療妊娠期心衰的主要藥物。ACEI 和ARB 對(duì)心臟重構(gòu)有一定的影響，但可能造成胎兒畸形或死胎，因此在妊娠期禁用; MRA 可通過胎盤，妊娠期慎用，但上述藥物是治療產(chǎn)后心衰婦女的主要措施。妊娠期禁用的 ACEI 或 ARB 可用于產(chǎn)后，目標(biāo)劑量是降壓治療最高劑量的 1/2。安體舒通或地高辛適用于紐約心臟學(xué)會(huì)( NYHA) 心功能分級(jí)、 級(jí) 的 患 者。 安 體 舒 通 的 目 標(biāo) 劑 量 為

12、25 mg / d。孕產(chǎn)婦對(duì)洋地黃類藥物較敏感，易發(fā)生中毒，使用洋地黃類藥物應(yīng)密切觀察毒性反應(yīng)。地高辛的目標(biāo)劑量為維持血藥濃度 1. 0 g/L 的最小劑量。 受體阻斷劑適用于心功能 級(jí)患者，可明顯改善癥狀、生存情況及左心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 的優(yōu)勢(shì)，因而被推薦使用。非選擇性的卡維地洛和選擇性的美托洛爾有益于 PPCM 患者，兩者目標(biāo)劑量分別為 25 mg( BID) 及 100 mg( QD) 。MRA 適用于已接受 ACEI/ARB 及 受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀( NYHA II-IV級(jí)) 、EF35% 的所有心力衰竭患者( I 類推薦，A級(jí)證據(jù)) 。起始劑量為螺內(nèi)酯 25 m

13、g/d 或依普利酮 25 mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯 25 50 mg/d 或依普利酮 50 mg/d16-17。PPCM 患者易并發(fā)血栓形成，妊娠期凝血因子、和血漿纖維蛋白原濃度升高使血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，并持續(xù)至產(chǎn)后 6 周。特別是對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)低的患者，應(yīng)選用肝素、華法林抗凝治療11。分娩前忌口服抗凝藥，因其能透過胎盤屏障，有致畸作用; 妊娠期間，低分子肝素是第一選擇，不透過胎盤屏障，副反應(yīng)小，為了預(yù)防出血，分娩前停止使用。由于肝素和口服抗凝藥均不通過乳汁分泌，因此哺乳期婦女可以使用。研究發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)35% 的患者，發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)高。因此，可考慮應(yīng)用肝素抗凝治療( 皮下注射，5000

14、 U，每日 2 次)16。除了傳統(tǒng)的抗心衰藥物治療外，新的治療選擇層出不窮。Sliwa 等18對(duì) 59 例 PPCM 患者的研究顯示: 除了傳統(tǒng)的 ACEI 和 -受體阻滯劑治療外，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物如己酮可可堿治療 PPCM后，患者血中 TNF- 水平明顯下降，預(yù)后明顯改善。此外，靜脈用免疫球蛋白可改善 LVEF，并顯著降低炎癥因子水平。免疫抑制療法雖未被證實(shí)完全有效，但可用于已被證實(shí)有心肌炎的患者。Elkayam 等19研究利用溴隱亭治療 PPCM，與傳統(tǒng)治療心力衰竭的方法相比，左心室功能明顯改善，將來可能會(huì)成為主要的治療方法。常規(guī)藥物治療效果不佳心功能差的患者可行機(jī)械性循環(huán)支持和心臟移植。

15、對(duì)于有 2 個(gè)月以上嚴(yán)重心衰癥狀的患者，盡管給予最佳的藥物和器械治療，患者仍需要心臟移植以改善癥狀及降低心衰過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)，在等待移植期間可進(jìn)行左室或雙心室輔助裝置治療。5 預(yù)后PPCM 患者預(yù)后主要與左室舒張末期內(nèi)徑、左室血栓、黑人種族等相關(guān)。左室功能嚴(yán)重障礙者恢復(fù)的可能小，而且死亡率較高，死亡原因主要是栓塞、頑固性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等; 在不同國家及地區(qū)患者預(yù)后還是存在巨大的差異，在貧窮國家，由于經(jīng)濟(jì)極度落后，不能定期隨診及規(guī)律服用治療藥物，使得左室心功能恢復(fù)不良和生存率降低; 非洲、美洲籍黑人孕婦預(yù)后較差20。在南美洲Sliwa 等21報(bào)道，對(duì) PPCM 患者隨訪 6 個(gè)月死亡率為 10%，隨訪 2 年死亡率為 28%。國內(nèi)學(xué)者陳娟等22報(bào)道，12 例 PPCM 患者經(jīng)治療，1 例死亡，11 例癥狀好轉(zhuǎn)，并全部隨診 1 2 年，3 例心功能恢復(fù)正常，9 例需長期服藥。Fett 等23報(bào)道了15 例 PPCM 患者再次妊娠的情況，并隨訪了 2 年，其中 7 例再次妊娠者心功能正常，8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者中只有 1 例心功能復(fù)原。因