1、放射科管理規定YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18一、放射科組織管理制度L在院長領導下放射科主任對放射科醫療質量、醫療安全、醫風建設和教學 科研負責提倡放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI介 入治療等）的統一領導和管理。實施大放射科管理模式，科主任一股應當由學 科帶頭人或高年資醫生擔任，三級甲等綜合醫院應由主任醫師擔任。2 .可分設副主任、助理或組長協助科主任工作，根據醫院功能定位和放射科設 備配置狀況，設若干專業組，由副高以上專業職稱技術人員負責，鼓勵三級醫 院放射科按人體解剖系統劃分亞專業。3 .

2、低年資醫師應實行不同影像學方法的輪轉學習、全面掌握普通X線診斷、C 丁和MR1等各種診斷技術以及介入放射診療，發揮放射科綜合診斷的優勢。4 .技術人員要掌握放射科各種設備的技術操作，高年資技術人員崗位相對固 定，應定期輪轉，實現一專多能。5 .科主任要全面抓好科室的各項質量管理和優質服務，管理好各崗位人員的工 作落實情況，有計劃地安排好各級人員的專業培養，以提高全科人員的技術水 平。二、影像質量控制和評價制度？L各級醫院放射科應設立影像質量管理工作小組。小組成員應包括高年資影像 診斷醫師、放射科技師和影像設備維修人員等相關專業技術人員，負責全科質 量管理。設立影像質量評價小組，定期開展影像質量

3、評價。6 .放射科常規X線、和DSA實行統一管理，放射科主任全面負責影像質量管理 和控制工作，根據影像質量評價標準，組織影像質量管理工作小組定期和不定 期對放射科影像質量進行評價，一旦發現存在問題，應及時提出改進意見（有 相應的評價結果分析與持續改進措施），不斷提高放射科影像的質量。7 .每月開展一次放射技術質控活動。根據放射科技術質量標準和評價方法，評 價的項目包括：X線攝影條件是否合適；體位是否標準；膠片尺寸和圖像放大 比例是否統一；不同時期檢查的圖像放大比例前后是否一致；CT和MRI成像質 量。此外，還需統計影像質量優良率；分析不合格片和差級片原因，根據圖像 質量缺陷，對每一個成像環節進

4、行核查，找到導致圖像質量缺陷的原因，分析 評價結果，并提出持續改進措施。8 .根據診斷報告的書寫規范要求，每月抽查1次診斷報告的書寫質量，統計診 斷報告優良率，發現診斷報告書存在的缺陷，并提出改進意見，不斷提高影像 診斷水平和診斷正確率。9 .重視影像檢國過程各個環節的質量控制（1）放射科登記人員：核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病歷號、檢 查目的和要求，核實收費，正確登記編號，或將所有資料輸人電腦，發放診斷 報告時要再次核對。（2）檢查技術人員：首先按順序開機，檢查設備是否完好，仔細核對申請單、 檢查目的和要求，當目的和檢查要求不清時，主動與臨床開單醫師聯系核對被檢者信息準確無誤后進行

5、檢查。完成檢查后要觀察影像質量是否良好，是否符 合臨床申請要求和影像診斷要求（3）診斷醫師：核對檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是 否統一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查相 關信息？10 技師或醫師日常工作中發現質量問題應及時逐級上報，上級技師或醫師要及 時處理如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，應及時由影像質量管理工作小 組研究解決11 定期進行放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，統計影像診斷與臨床 診斷的符合率、分析誤診、漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷的正確性，隨 訪工作每年，一般不少于6次三、放射科質量與安全管理制度醫療質量和醫療安全是放

6、射科工作的核心，放射科工作量大，檢查設備多，容 易忽視檢查環節和診斷細節，造成不同程度的技術和診斷缺陷，基至造成誤診 或漏診，放射科的醫療安全問題涉及多個方面，為保障患者的醫療安全，要落 實以下各個二作環節的管理。1 .科主任、醫療技術骨干和護理人員組成科室醫療質量和醫療安全管理小組。 設立科室質量管理員，由其負責科室醫療質量和醫療安全管理的具體工作。2 .制訂科室醫療質量與醫療安全工作方案、教育與培訓計劃和質量與安全目 標。三級醫院大型X線設備檢查陽性率N50%, CT、MRI檢查陽性率與60%；放 射診斷與手術病理診斷符合率：三級甲等醫院294%,三級乙等醫院292%,二 級甲等醫院290

7、%。3 .制訂不良事件報告制度、醫療差錯事故防范及其報告和處置流程。4 .人員保證：放射科工作人員的資質必須符合準人要求，獨立從事放射診斷操 作的要求必須具有執業醫師資格，二級以上醫院簽發放射科診斷報告的至少為 主治醫師。技術人員必須具有中專學歷或已經取得放射科技師資格，護士必須 具備執業護士資格，獨立操作CT。MRI或DSA等乙類大型放射科設備必須具備 相應上崗證。5 .設備準入和安全保證：依法取得放射診療許可證和大型醫用設備配置 許可證，放射科各種設備性能必須通過技術監督部門的檢查后方為合格。X 線設備檢查輻射劑量在允許范圍內。檢查機械裝置安全性能是否良好，應檢查 環境是否安全。6 .落實

8、放射科核對制度，抓好各環節管理，避免出現差錯?？刂朴跋癯上褓|量 和診斷質量，減少誤診，避免漏診。7 .制訂危重病處理預案和發生對比劑不良反應時的處理流程。放射科應配備必 要的搶救藥品、搶救設備和搶救用品。8 .放射科工作人員要熟悉危重病處理和對比劑不良反應的處理流程。具有應急 處理能力，并定期進行應急處理能力培訓和演練。9 .嚴格掌握放射影像檢查適應證和注意事項，熟悉各種放射科設備特性對患者 的風險，尤其要加強MRI檢查前的安全評估。10 .制訂輻射應急預案和停電停水應急處理預案，防止意外傷害11 .制訂網絡信息故障應急預案、保證醫療信息資料的完整性以及網絡信息故障 修復過程中的正常工作。12

9、 .對放射科的醫療質量、醫療安全管理應做到經常性的檢查督導，隨時發現醫 療安全隱患并及時整改。四、導管室管理制度1、嚴格執行各項規章制度和操作規程2、DSA設備須由具備資質的專業技術人員按操作程序進行操作3 .做好患者的輻射防護，無關人員不得在檢查室內逗留，如必須要有家屬或醫 務人員陪同者、則要做好相應的輻射防護工作4 .技術操作參數，如造影程序、對比劑的總量以及高壓注射器注射的流量等須 在醫生的指導下予以設置設備未經導管室技師許可，其他人員不得隨意操作設備應每周保養一次，做到干凈、清潔和衛生7 .在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整 潔8 .進人導管室見習或參觀

10、須經有關部門批準，未經同意，見習者和參觀人員不 得在房間內隨意游走和出人。9 .入室人員均須戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或換室內鞋五、綜合讀片和疑難讀片討論制度1 .設立專用的讀片室或兼用讀片室，最好配有投影設備或大屏幕顯示器。2 .放射科醫師在日常診斷工作中遇疑難病例應提交科室進行疑難病例討論，博 采眾長。從而體現科室的綜合診斷水平。3 .科主任或高年資醫師每天應組織全科醫師、進修醫師和實習醫師進行讀片。4 .讀片的醫師應提前收集病史，準備讀片內容。5 .讀片醫師應匯報病史，分析影像，得出初步結論、并提出需解決或存在的疑 問。6 .參會醫師進一步分析病例，綜合各種影像信息，結合臨床資料，做

11、出統一診 斷結論。如診斷有較大分歧，由科主任或高年資醫師作歸納，提出科室討論后 的診斷意見。7 .記錄讀片討論結果，診斷報告要體現科室綜合讀片意見。疑難病例應進行隨 訪，隨訪結果可以在下一輪疑難讀片時公布。8 .對疑難介入手術病例應舉行疑難讀片，必要時進行多科室討論，以便制訂最 佳的手術方案，從而保障介入治療患者的安全。9 .推薦定期或不定期與相關科室聯合讀片，以提高診斷水平。六、病例隨訪制度1 .對放射科診斷報告應進行對照隨訪，以統計影像診斷的正確率。2 .由相關醫師分工負責對手術患者進行追蹤隨訪并作記錄，或每周安排人員負 責對手術患者進行追蹤隨訪、信訪收集患者病情轉歸情況。3 .有手術病理

12、結果的、應及時記錄;無手術病理結果的，可以對照出院記錄或通 過電話、4 .定期進行手術隨訪結果的討論，尤其是對診斷不符合的病例，應通過分析討 論，不斷提高診斷水平。七、設備維修保養制度1 .由設備使用人員進行維護和保養。專職人員負責對設備進行定期校正與維 護，每臺設備的維護與保養工作應落實到人，要求設備的運行完好率295%2 .每日開機前確保機房環境條件（溫度、濕度等）符合設備要求，開機后先檢 查設備是否正常，有無提示錯誤等、如有異?；驁箦e，必須先予以排除。3 .嚴格遵守設備操作規程，使用中若遇利異常情況應立即切斷電源，并請機修 人員檢查和維修。4 .在使用C 丁前應先預熱球管后才能匚作。在使

13、用MRI前應先查看液氮和氮氣 存儲情況。5 .每日工作完后，及時清洗設備上的臟物和血跡等。6 .每日記錄設備運行狀況。7 .待維修的設備應放置警不告知，以避免誤操作。8 .設備須定期維護并要做好記錄，設備供應商對設備的檢修維護須有留底。八、導管室消毒隔離制度1 .嚴格執行無菌操作規程。2 .設專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩、防護眼罩和帽嚴以及消毒洗 手（按外科手術洗手規程）。3 .凡規定一次性使用的無菌醫療用品不可回收再用，一次性使用導管不得重復 使用。4 .國家藥品監督管理部門審批的醫用產品，其說明書未規定一次性使用的物品 如要重復使用，應按去污、清洗和滅菌的程序進行處理。5 .每天

14、用含氯消毒液擦拭物體表面。6 .每臺介人手術結束后，應作好終末消毒，及時處理醫療廢物，將醫療污染垃 圾扔人專用污物袋按規定統一處理。傳染病患者所用用品必須與普通患者分開 放置、使用和處理。7 .設專門的無菌物品存放室，無菌物品存放符合院感規定。8 .每天常規進行1次空氣消毒，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月進行1次 空氣培養，如不合格時，應立即查明原因并進行消毒處理。9 .每月監測：手指、空氣、消毒液、操作臺和醫用器材。10 .機房應定期通風，以保持室內空氣清潔。九、進修、實習醫生管理制度1 .專人負責進修、實習醫生的管理，制訂合理的進修實習計劃2 .進修、實習醫生必須遵守醫院及本科室的各項規

15、章制度，按科室安排進行政 治和業務學習，積極參加醫院的全院性的業務學習，增長臨床知識3 .進修、實習醫生在上級技師指導下參與技術操作，學習各種影像檢查技能， 未經汗可，不得獨立操作放射科設備4 .上級醫師負責指導進修、實習醫生影像診斷報告的書寫，其書寫的診斷報告 應經上級醫師審閱及簽字方可發出5 .定期安排進修醫生、實習醫生上課、以提高進修醫生、實習醫生理論水平。6 .進修、實習醫生必須參加放射科早上綜合讀片和疑難讀片會議，以提高進修 醫生、實習醫生的膜片分析能力。7 .定期進行理論和實踐考核，進修醫生、實習醫生結業前應作自我鑒定，并接 受結業考核。8 .建立進修、實習醫生請假制度，3天以內應

16、經科主任批準。3天以上應經科主 任同意并報科教科或醫教科審批?。十、放射科危急病報告制度本文所指的危急病是指在放射科影像檢查中意外發現的（臨床已經診斷的除 外），如不給予患者迅速有效的處理，可能危及患者生命或引起嚴重不良后果 的一類疾?。?）放射科需要報告的相關危急病1 .急性腦干出血、腦疝。2 .頸、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脫位。3 .張力性氣胸。4 .肝、脾、腎等器官破裂。5 .絞窄性腸梗阻。6 .消化道穿孔。7 .急性主動脈夾層。8 .急性肺動脈栓塞。9 .氣管異物、損傷引起的呼吸困難。（二）危急病報告流程和要求1 .電話通知。按照順序，確保1人接到通知。順序：開單醫師、值班醫師和護 士

17、（工作時間；主班護士。非工作時間：值班護士）。2 .網絡通知。有條件時開啟網絡短信通知，并要求被通知人回復。3 .危急病報告記錄。其包括檢查日期、患者姓名、住院號、床號、檢查結果、 通知方法、通知時間、報告人和收到報告者。十一、放射科介入診療管理制度為確保介入診療的醫療質量，保障醫療安全，對于其他臨床科室的患者由放射 科介入診療醫師實施介入診療的、作如下管理規定。1 .介入放射診療由放射科統一管理，放射科主任為責任管理者。2 .從事介入放射診療者必須取得執業醫師資格證、能獨立實施介入放射診療， 醫師準入資格符合國家衛生計生委介入診療技術管理規范的要求。3 .放射科介入診療醫師和主管醫師共同決定

18、治療方案、介入診療手術由介入診 療醫師負責。疑難病例的介入診療應山副上任醫師以上人員決定治療方案，三 級以上介入診療手術由具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院介人 醫師決定，術者由具有副主任醫師以上專業處術職務任職資格的本院介入醫師 擔任。4 .臨床醫師開具介入診療會診單，由放射科主治醫師以上人員進行會診。5 .嚴格把握介入診療適應證，惡性腫瘤的介入診療必須以病理診斷或典型影像 診斷及結合典型臨床診斷為治療依據。6 .介入診療醫師術前要與家屬談話，記錄談話內容，說明可供選擇的治療方 案，介入手術目的、手術經過、預后、術后注意事項、不良反應及其預防和處 理方法，談話醫師和患者或家屬應共同

19、簽署知情同意書。7 .介入放射診療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射診療的 器械消毒滅菌必須遵照醫院內感染管理的要求，使用經藥品監督管理部門審批 的外周血管介入診療器材，不得違規重復使用一次性介入診療器材8 .建立外周血管介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯，在介入診療患 者住院病歷的手術記錄部分中留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文 件，嚴格執行國家物價、財務政策、按照規定收費。9 .介入診療過程中必須注意術者和患者的X線防護，避免不必要的照射，實施 血管內介入診療必須有造影記錄。介入診療過程中治療方案的變更應及時與經 管醫師協商，并取得患者或家屬的知情同意。10 .危

20、重患者的急診介入診療應有經管醫師陪同？11 .介入診療結束后應及時做好介入手術記錄，包括介入治療過程、術中所用藥 物及癇無不良反應等。術后告知患者注意事項。12 .介入診療術后的醫囑由介入診療醫師與經管醫師共同協商決定13 .如有留置導管，應由介入診療醫師拔除或經協商后由經管醫師拔除14 .做好介入診療病例的術后隨訪、療效追蹤及統計資料的保存，以不斷提高介 入治療的工作質量。十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度放射科PACS/RIS是保證放射科正常工作的重要系統，同時也關系到醫院信息網 絡的安全。為確保放射科網絡與信息安全，特制訂放射科PACS/RIS信息安全管 理制度1.在放射科主任

21、領導下，有專職或兼職工程技術人員維護和管理放射科 PACS/RIS系統。定期與醫院信息部門聯系，發現問題及時處理。RIS信息運行要設置防火墻，安裝防病毒軟件，限制輸出端口，拒絕外來的惡 意攻擊和病毒感染。3 .對操作人員的權限嚴格按照崗位職責設定，設置不同的訪問權限、相應的密 碼及口令。嚴禁操作人員泄漏自己的口令。系統管理員定期檢查操作人員的權 限4 .保護患者個人隱私，不得隨意公布和拷貝與患者有關的資料，無關人員下得 隨意瀏覽工作電腦。完成工作或暫時離開時要及時關閉工作電腦，或設定延時 自動關閉功能，防止信息外露和被盜。機房建設要符合相關規定，應配備獨立不同斷電源、煙霧探測系統自消防系 統。

22、機房內保持合適的溫度、濕度和環境整治。無關人員不得進人機房，機房 內嚴禁吸煙。定期進行電力、防火、防潮、防磁和防鼠檢查。6 .增強網絡安全意識，自覺遵守信息安全管理有關法律、法規，不泄密、不制 作和傳播有害信息。十三、放射科輻射安全管理制度為加強放射科箱射防護安全管理，根據放射診療管理規定和放射科X線 輻射防護管理規定，遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，制訂放 射科輻射安全管理制度1 .在分管院長和相關職能部門的指導下，放射科主任負責放射科輻射防護管 理，并沒兼職放射防護管理人員，以協助科主任對放射科輻射防護的管理2 .放射科X射線機房、CT機房和DSA機房房門上有電離輻射警不標志，并

23、有醒 目的工作指示燈和X線輻射的告示。3 .對患者進行檢查應當按照操作規程嚴格控制照射劑量對鄰近照射野的敏感器 官和組織應當進行屏蔽防護，對育齡婦女的腹部或骨盆進行X線檢查前，應詢 問是否懷孕，對孕婦的X射線檢查應向患者說明可能的危害，在患者本人知情 同意并在本人或直系親屬簽字后方可實施此類檢查。非特殊需要，對受孕后8 周5周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查。4 .技術人員要嚴格執行各種放射設備操作規程，以確保影像質量，減少廢片， 避免重復照射。在不影響診斷的前提下，攝片、透視或介入治療等應盡可能采 用高電壓、低電流和小光圈。5 .各X射線機房內配備必要的輻射防護用品，X線檢查過程中無關

24、人員不得進 人機房。確需陪同的，應采取預防輻射措施，并囑陪同人員應盡量遠離X線球 管。線機房、CT和DSA機房應符合輻射防護要求。X線診斷裝置的防護性能和與照 射質量有關的各項技術指標，應當符合有關標準要求，定期予以檢測。7 .新參加放射科工作的人員應進行健康檢查，符合健康要求的，才能從事放射 科工作同時要接受輻射防護知識培訓，取得放射工作人員資格證。8 .工作人員在工作時間應佩戴個人劑量儀，接受個人劑量監測，并建立個人劑 量檔案。在崗期間。放射工作人員每2年接受健康檢查，并建立個人健康檔 案。9 .放射科匚作人員要加強輻射防護意識，定期接受輻射防護知識培訓。十四、放射科患者緊急意外情況的預防

25、和搶救預案重?；颊叩椒派淇茩z查以及使用對比劑的患者均有可能發生意外、為保證放射 科就診患者醫療安全和放射診斷質量，增強放射科工作人員的醫療安全意識， 防患于未然，須制訂放射科危重患者搶救預案。1 .放射科主任或指定專人負責應急預案的管理，組織科內人員學習和演練、也 可請臨床醫師進行演練指導。2 .放射科各級人員要熟悉危重患者搶救預案的內容，掌握危重患者的一般處 理，熟悉對比劑不良反應的臨床表現，掌握對比劑過敏反應的應急處理，發生 中度以上對比劑過敏反應的，須及時報告。3 .對下到放射科檢查的重?；颊摺邢嚓P臨床科室醫師陪同，以保證患者安 全。4 .在放射科檢查和診斷性操作過程中，應注意觀察患

26、者生命體征，對于脊柱糾 傷患行，在攝片檢查過程中，應正確搬動體位，避免脊髓損傷，顱底骨折者， 應禁止攝頜頂位5 .一般患者在檢查過程中，若發生意外或病情突然加重，應立即停止檢查，同 時對患者實施現場搶救。在MRI檢查室內發生意外的，首先將患者拾到MRI檢 查室外后再實施搶救。6 .危重患者搶救（心肺復蘇）的基本流程：在與相關臨床科室醫師聯系（有預定的聯系電話）的同時，進行以下操作。（1）評估意識：通過呼喚患者，輕拍肩膀，給予疼痛刺激，了解患者生命體符 （意識、呼吸脈搏、血壓），判斷患者意識是否清醒，并向陪同人員詢問病史（2）開放氣道：保持患者的呼吸道暢通、使患者頭向后仰，防止嘔吐物誤吸（3）在

27、心肺復蘇全過程中始終要保持患者頭皇后仰位（4）呼吸檢查：通過觀察、聽覺和感覺來評估患者是否有呼吸（5）檢查脈搏：檢查頸動脈有無脈搏。（6）如10s內不能確定有無脈搏的，應立即進行心外按壓，心外按壓的具體位 置為兩乳頭間胸部的中央、每分鐘按壓心臟次數如100次，每按壓心臟30次， 應給予人口呼吸2次7 .使用對比劑后發生意外的，按照對比劑意外的搶救流程進行8 .護士定期檢查急救藥品和急救用品，使其始終保持待用狀態室和X線造影室配備急救用品和急救藥品，急救用品和藥品具有可及性和質量 保證?；九渲冒ǎ貉鯕馄考捌涓郊蚬艿姥鯕饨涌?、吸引器或管道負壓吸 引裝置、除顫儀、血壓計、簡易呼吸器、護士操作臺

28、、輸液架、藥品柜、各種 注射器、輸液器和消毒棉球紗布等。急救藥品包括：地塞米松、腎上腺素、多 巴胺、安定、異丙嗪、阿托品、生理鹽水、10% GS和50%GS等。十五、設備故障、網絡故障和停電應急預案設備故障、網絡故障或停電等均會嚴重影響放射科的正常工作，甚至危及患者 安全，引起醫患糾紛，所以，應制訂相應應急預案。（-）設備故障1 .發生放射科檢查設備故障時，應立即告知正在接受檢查的患者，MRI檢查過 程中發生機器故障時，應立即將患者移出檢查室，以保證患者安全，同時做好 解釋工作，介入治療過程中發生設備故障時，應立即停止治療。有多臺設備 的，可將患者移至另一臺設備處繼續進行介入治療。2 .通知維修人員，同時向科主任匯報。如果短時間內無法修復設備，科主任要 向醫院報告。根據排除故障所需時間的長短，合理安排檢查3 .設備修復后，按操作規程恢復設備正常運轉并做好相關記錄4 .通知患者來科室檢查，優先安排原已預約待檢的患削故險查（二）網絡故障目前醫院和放射科信息化發展很