1、第四講職業病危害事故案例分析【案例一】某企業未按規定組織勞動者進行職業健康檢查案情簡介2005年3月7日，常熟市衛生局對常熟市x X電鍍 氧化有限責任公司進行職業衛生執法檢查，發現該公司主要從事鍍 銘、鍍銀等電鍍加工，存在銘酸、硫酸、鹽酸、硝酸、其他粉塵等職 業病危害因素，但該公司未按規定組織從事職業病危害作業的37名勞動者進行職業健康檢查，并且未為勞動者建立職業健康監護檔案。案件分析2004年度，該市安監、衛生、環保、公安等四 部門聯合開展了全市電鍍企業專項整治行動。 該公司雖然按時參加了 市衛生監督部門組織的職業病防治法律法規培訓暨專項整治動員會 議，但遲遲未有整治的實際行動。2003年、

2、2004年連續兩年未組織從事職業病危害作業的勞動者 進行職業健康檢查，涉及勞動者人數眾多，并且未建立職業健康監護 檔案。該公司的上述違法行為，反映了其職業衛生法律意識的淡薄和對 職業病防治工作的漠視。處罰該公司上述行為違反了中華人民共和國職業病防治法 第三十二條第一款、第三十三條第一款的規定，依據中華人民共和 國職業病防治法第六十四條第（四）項的規定，市衛生局予以該公 司責令改正、給予警告并處罰款三萬元的行政處罰。對當事人實施行政處罰，一是體現“違法必究”的執法原則，二是 可以警示其他用人單位，在組織開展存在職業病危害的作業時， 必須 按規定組織從業的勞動者進行職業健康檢查，否則將會受到法律的

3、嚴 懲。【案例二】某企業發生重大職業病危害事件案案情簡介2004年3月2日，常熟市衛生局接到常熟市疾病 預防控制中心“關于王某某等人職業病診斷的報告”，常熟市某公司王 某某等5名職工被診斷為苯中毒，另有4名職工為觀察對象，市衛生 局組織調查組對該公司進行了調查處理。案件分析該公司主要從事工藝包裝盒、塑料制品、木制工藝 品制造、加工，使用的膠水粘合劑中存在苯、甲苯、二甲苯等職業病 危害因素，未向衛生行政部門申報產生職業危害的項目。 對于接觸職 業病危害因素的職工，該公司未按規定為其配備符合職業病防護要求 的個人防護用品，僅提供了普通的紗布口罩。常熟市疾控中心于2003年3月對該公司車間空氣中職業

4、危害因 素進行了檢測，該公司生產車間空氣中苯、甲苯等物質的濃度不符合 國家職業衛生標準。該公司于2003年8月及2004年3月對全廠職工進行了兩次在 崗期間的職業健康檢查，但是未安排接觸職業病危害因素的職工進行 上崗前體檢。處罰 根據上述情況，常熟市衛生局認定該公司違反了中華 人民共和國職業病防治法第十三條第一項、第十四條第二款、第二 十條第一款、第三十二條第一款、第二款的規定，依據中華人民共 和國職業病防治法第六十四條第一項、第六十五條第一項、第二項、 第六十八條第七項、第七十條的規定，對該公司作出了以下行政處罰： 1、責令七日內改正，給予警告；2、責令停止產生職業病危害的作業； 3、罰款1

5、0萬元。【案例三】 硫化氫中毒案例分析案情簡介硫化氫是具有高度危害的窒息性氣體，因硫化氫中 毒致人死亡的惡性事故在石油化工企業頻繁發生。因此，積極穩妥地 做好預防工作，避免硫化氫中毒尤為必要。下面，先看兩個硫化氫中 毒事故案例：1. 1999年8月7日，某廠加氫裂化車間硫化氫管道泄漏， 9點15分，一職工巡檢時被熏倒。班長發現后，立即配戴防毒面具 去施救。在救人過程中，因所戴防毒面具不能防硫化氫，故也被熏倒， 造成兩人死亡的重大事故。這起事故是職工巡檢時沒有采取必要的防 范措施，班長施救時錯戴了防毒面具所致。2. 2000年1月21日，某廠催化裝置精制工段酸性水系統停 車，對各有關管線進行排液

6、處理。按規定，應先將酸性水泵向汽提塔 進料管線上的閥門關上，再將酸性水泵的出口閥和出口排凝閥打開排 液。但是，操作人員未關酸性水泵向汽提塔進料管線上的閥門，就打 開水泵出口閥和排凝閥排液，排放過程中又無人監護。在進料管線內 酸性水排放完后，汽提塔內壓力為 0.23MPa、濃度為68%的硫化氫 氣體經過進料管線從酸性水泵的排凝閥處排出，迅速彌漫整個泵房。 此時約10點零5分，2名女工正在泵房內打掃衛生，立即被硫化氫 氣體熏倒，中毒窒息。10點10分左右被人發現，立即進行搶救，搶 救中又有7人不同程度地中毒，2名女工搶救無效死亡，其余7人送 醫院觀察治療，幸好無險。事故的直接原因是當班操作工在脫水

7、排凝 時未將酸性水向汽提塔管線上的閥門關上。 這是一起性質嚴重的違章 操作事故。案件啟示僅這兩起事故，對于在含硫化氫設備區域工作的 人們來說，無疑就是一個足夠的警示。那么，在此類區域作業應如何 避免人身傷亡事故發生呢？1、預防硫化氫中毒的對策1.1 在含硫化氫設備區域作業的人員， 上崗前必須接受硫化氫中 毒及救護知識的教育培訓，并經考試合格方準上崗。通過教育培訓， 使職工懂得硫化氫是具有高度危害的窒息性氣體，是強烈的神經毒 物，從而全面掌握硫化氫的危害、性能和特征。硫化氫無色，有臭蛋味。人對硫化氫的嗅覺閾為0.0120.03mg/m3 ,起初硫化氫臭味的增強與濃度的升高成正比，但當濃度 超過1

8、00mg/m3之后，反而隨著濃度的升高而減弱。在高濃度時， 人會因很快引起嗅覺疲勞而不能察覺硫化氫的存在，所以不能依其臭味強烈與否來判斷有無中毒的危險。硫化氫在空氣中最高容許濃度是 10mg/m3 ,進入超過或可能超過容許濃度區域必須佩戴適當的呼吸 保護器具。硫化氫濃度越高，對人體毒害越大。較高濃度(200300mg/m3 )硫化氫可導致眼睛流淚、刺痛、視物模糊、頭暈、頭痛， 出現昏迷癥狀；高濃度(7001000mg/m3 )硫化氫，可導致人立即 出現神志模糊、昏迷、肌肉痙攣、大小便失禁等癥狀；當接觸濃度在 1000mg/m3以上的硫化氫時，人猶如遭電擊一樣，在數秒鐘內倒下， 瞬間停止呼吸，若

9、救護不及時，可因呼吸麻痹而很快死亡。所有工作在或可能需要工作在含硫化氫區域的人員每年均應接 受一次硫化氫安全知識培訓。通過培訓使職工對硫化氫的危害性有一 個清醒的認識，增強職工的自我防范意識。1.2 通過教育培訓，還要使職工掌握事故現場急救要點，并進行 演練。及時正確地做好事故現場搶救工作，常能使中毒者起死回生， 為進一步治療創造條件。(1)急救前，急救人員應佩戴合適的防護器具，并有專人監護 (2)迅速將患者移至空氣新鮮處。如呼吸停止，應立即進行人工 呼吸；如心跳停止，則要立即進行心臟胸外擠壓；呼吸困難者予以吸 氧治療。2.要求職工熟練掌握設備安全操作規程及有關管理規定，并制 定詳實的事故預案

10、，定期組織演練，不斷提高職工的安全操作技能和處理事故的應急能力。職工在含硫化氫區域巡檢或作業時， 必須配戴 合適的防毒面具。【案例四】 某鞋業有限公司正己烷中毒事故案情簡介2002年5月10日，該廠刷膠女工王XX的丈夫致信 該廠負責人，稱其妻2001年1月進廠工作，接觸毒物。從2002年 1月開始，自覺手指麻木，雙腿無力，懷疑中毒，要求公司賠償醫療、 生活費2萬元。公司安排時間讓王XX自行前往當地鎮醫院就診，被 診為“風濕病”公司認為“風濕病”與職業無關，故拒絕了王XX的要求。 2002年6月23日，王XX向省婦聯致信求助，省婦聯即向省職業病 防治院作了通報。2002年6月26日，市衛生監督所

11、對該廠進行職業 衛生監督檢查。根據該廠有毒作業的職業病防護措施及個人職業衛生 防護設施不足的違法行為，向該廠發出責令改正通知書，令該廠必須 設置有效的職業病防護設施，確保其處于正常狀態，并為勞動者提供 個人防護用品。2002年6月27日，省衛生監督所會同市衛生監督所， 對該公司 進行職業病危害情況調查。調查發現，王xx所在的工作車間職業病 危害隱患嚴重。該車間面積約 50平方米，高約5米。大量使用膠粘 劑，膠粘劑容器敞開，車間通風排毒設備安裝不合理。在該車間工作 的8名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他車間使用膠粘劑的工人 也缺乏足夠的通風排毒設備和個人防護用品。 對該廠進行車間空氣檢 測，發

12、現王XX所在工段的2個檢測點正己烷濃度嚴重超標。省職業 病防治院現場隨機抽取9名工人進行體檢，該工段的2名工人肌力減 低，其他工段的7名工人未發現異常。2002年6月28日，該公司將8名可疑正己烷中毒工人送省職 業病防治院檢查，并通知近10年來因病辭工的工人（共 40名）返 回接受醫學檢查，最后確診8例正己烷中毒。案件分析該公司沒有建立職業衛生管理制度，車間通風排毒設 施不符合要求，車間空氣中正己烷濃度超標。工人對膠粘劑的毒性不 了解，缺乏防護知識，缺乏個人防護措施。工人在生產過程中長期吸 入車間空氣中過高濃度的正己烷以及皮膚直接接觸含有正己烷的膠 粘劑，這是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。處罰根據整個事故的調