1、甲狀腺ACR TI-RADS分級 2017年ACR出版的甲狀腺TI-RADS分級標準，雖然ACR標準中提及的5項評分（結節成分、回聲、形態、邊緣、鈣化強回聲）與我們平時對甲狀腺結節進行良、惡性評價時思路是相似的，但由于其采用定量評分，且分值有一定跳躍性，使用起來略顯生疏和復雜，故特選取一些已明確病理診斷的甲狀腺髓樣癌、濾泡癌做練習，和大家分享，加深印象，有異議歡迎留言交流。 ACR：美國放射學會，耳熟能詳的BI-RADS也出自他手。 總的說來，如何分級就是看上面的這張流程圖。這是經過精簡之后的5個范疇，而ACR最初是把9個范疇列入了研究：結節的成分，回聲，囊實成分特征，形態，大小，邊緣，暈環，

2、強回聲，血流。經過合并和篩選，最后納入以上5個方面。其中大小雖然不是鑒別良惡性的指標，但決定著結節的進一步處理方式。彈性成像雖有意義，但并不是所有的醫院都能開展，所以沒有納入研究。下面就以上5個范疇進行詳細的解釋。 一、成分 定義：是指結節是實性、囊性還是囊實混合性。 海綿樣結節指的是結節內多發的小囊樣結構聚集，范圍占結節體積的50%以上。幾乎完全為實性的結節中有少量的液性成分并不是海綿樣結節。 囊實混合性結節主要觀察實性部分。 當結節內有出血成分時，區別囊性還是實性有時比較困難，要應用彩色多普勒進行鑒別。 二、回聲 與周圍腺體比較，分高回聲，等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀肌的回聲還要低

3、）。 混合回聲結節可描述成2 / 13“主要為”高回聲，等回聲或低回聲。 三、形態 橫切面時分別于平行和垂直于聲束方向測量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。 有的研究認為橫切面與縱切面沒有區別，為簡單一致，ACR選擇橫切面。 四、邊緣 光滑：結節邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。 不清：難以辨認結節與周圍甲狀腺實質的界限，例如：結節包埋在不均勻的腺體里或結節與周圍的多發結節無法分辨彼此界限。 不規則：結節的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實質。 分葉狀：單發或多發的局部圓形軟組織突出，小的分葉稱為微分葉。 向甲狀腺外延伸指的是結節向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據。 五、強回聲 “大彗

4、尾”指的是強回聲后方彗尾深度>1mm，多位于囊性結構旁，病理上為濃縮膠質，強烈提示為良性。 粗鈣化：粗的強回聲，伴聲影。 周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關性更強，故賦予2分，一些作者提到周圍型鈣化的回聲中斷，有軟組織向周圍突出，更加提示為惡性，但特異度不高，此次分級中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影導致結節內部的結構顯示不清，這樣的結節在“成分”部分定為實性，賦予2分，在“回聲”項目中賦予1分。 點狀強回聲：點狀強回聲較粗鈣化小，無聲影，病理上對應為砂粒體，在實性成分中出現則高度可疑惡性。其包括那些實性成分中帶有小彗尾的點狀強回聲，要與大彗尾相鑒別。海綿狀結節中小囊壁

5、上的點狀強回聲，即使是小彗尾，也不歸為惡性表現，此處不加分。 注：1、TR1和TR2的惡性風險為2%，TR3為5%，TR4為5-20%，TR5為20%以上。2、隨訪（估計這一條可能很難為中國的患者所接受）：對于大小還沒有達到FNA標準的結節要進行隨訪，且除非是已經確認是癌需要密切觀察的結節，結節的隨訪周期通常要達到1年。對于TR5級的結節，ACR推薦每年進行一次隨訪，持續5年。對于TR4級的結節，隨訪可在第1，2，3，5年進行。對于TR3級的結節，隨訪可在第1，3，5年進行。隨訪5年后如果結節的大小沒有變化，提示結節是良性行為，可以終止隨訪。3、結節增大：定義為結節至少2個經線增大20%，且最

6、小要增大2mm，或結節整體體積增大至少50%。 本人的一些疑問：1、是不是所有的結節都適合分級？如直徑<>的增生結節，表現為實性低回聲，卻要賦予4分，達到了中度惡性，這顯然會增加患者的負擔和臨床醫生的困惑。2、混合回聲的結節在“回聲”的選項中到底應該賦予多少分？文中雖然提到這樣的結節可描述成“主要為”低、等、高回聲，但是否以結節的實性成分“低、等、高回聲”來賦分并沒有進行清晰的表述。且如果混合回聲結節中到底是出血成分還是實性成分應用彩色多普勒難以鑒別時，應該如何賦分？ 圖1：ACR TI-RADS評分流程圖。圖2：幾乎為實性：2分極低回聲：3分*縱橫比正常：0分邊緣尚光滑：0分粗大

7、鈣化灶：1分總分：6分TI-RADS：4級（1.0cm隨訪，1.5cmFNA）結節直徑1.1cm，密切隨訪，必要時FNA或直接FNA*。*低回聲與極低回聲以頸前肌群回聲為分界。*ACR TI-RADS分級標準中特意提到：如醫師從專業角度的考量與TI-RADS評級有偏差時，可堅持己見。FNA：細針穿刺活檢。圖3：結節為實性：2分低回聲：2分縱橫比正常：0分邊緣不規則：2分粗大鈣化灶：1分總分：7分TI-RADS：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結節直徑2.3cm，建議FNA。圖4：結節為實性：2分低回聲：2分縱橫比大致正常：0分邊緣不規則：2分實質內點狀鈣化灶：3分總分：9分TI-RAD

8、S：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結節直徑1.5cm，建議FNA。C：頸動脈圖5：幾乎為實性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規則：2分實質內點狀鈣化灶：3分總分：8分TI-RADS：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結節直徑2.5cm，建議FNA。圖6：幾乎為實性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規則：2分無鈣化灶：0分總分：5分TI-RADS：4級（1.0cm隨訪，1.5cmFNA）結節直徑2.0cm，盡管未發現鈣化灶，但依照4級評分，仍建議FNA，避免了漏診。超聲表現評分解讀1.結節內部結構（Composition）囊性或幾乎完全為囊性得0

9、分，因為這類結節基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結構也多為良性的，無論其相對回聲水平或其他特征，但這個海綿狀結節必須是囊性為主（>50%）結節?；旌闲徒Y節分為實性為主結節（結節內囊性成為占整個結節比例<>2.回聲水平?（Echogenicity）通過與甲狀腺實質、頸部頸前肌群相比較，可將結節回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實質者為低回聲、與甲狀腺實質回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實質者則為高回聲?！盁o回聲”主要應用于囊性或幾乎囊性結節，計為0分；若非，則將給予3分，因為其極低回聲表現。3.形狀（Shape）主要評估

10、結節的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（AT），分為1和<><>4.邊緣（Margin）邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結節與周邊組織形成鮮明的區分）或邊界不清楚、很難區分的計為0分；邊界不規則或呈微分葉狀計為2分；結節向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預示惡性度較高；對于局限性外侵，病理醫師評估的一致性較低，因此臨床意義存在爭議，均計為3分。5.強回聲灶（Echogenic Foci）“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結節，預示為良性，計為0分；“內部粗大鈣化型”，即實質性病灶內強光斑，為片狀，斑塊狀、團塊狀強回聲，常有聲影，這類結節既往文獻報道惡性風險

11、不一，因此計為1分。“環形或周邊粗大鈣化型”，表現為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻報道，這類結節與惡性結節有較強相關性，因此計為2分。對于小的強回聲灶，比內部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實性甲狀腺結節中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認為是高度可以惡性的，尤其是同時合并其他可疑特征時；這一類計為3分。將以上5項得分求和，根據總得分，分為TI-RADS 5個等級：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結合患者的TR等級和最大徑來決定是否進行FNA或繼續隨訪，見上圖。結節的大小測量準確的測量甲

12、狀腺結節的大小非常重要，因為結節的最大徑將決定是否對結節進行活檢或繼續隨訪。應測量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測量上下徑、左右徑、前后徑。如何進行隨訪？對于結節大小沒有達到穿刺標準的，后續最佳的隨訪間隔，目前文獻尚無共識。ASC委員會推薦，對TR5級的結節，前5年，每年復查1次；TR4級的，第1、2、3、5年復查；TR3級的，1、3、5年復查。如果連續復查5年后，結節大小沒有變化，則提示這一結節非?？赡苁橇夹缘?，后續不需要再行復查。但如果在復查期間結節有增大，但大小仍沒有達到穿刺標準，則后續可能還是需要繼續復查。如果在復查過程中，結節的TR等級升高，無論最初的等級水平，之后每年需要復查。需要

13、穿刺的結節數目？對3個或以上的結節分別進行活檢，會增加穿刺風險，患者的耐受性也較差。因此，委員會推薦，穿刺結節數目不用超過2個，選擇滿足ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標準的，得分最高的結節進行穿刺。在決定對哪一個結節進行穿刺時，結節的大小并不是最主要的考慮因素。總結這一項目的主要目的是建立甲狀腺結節的危險分層系統（ACR TI-RADS），從而幫助決策是否進行FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導臨床醫生根據超聲表現對甲狀腺結節進行標準化評分。后續，將評估不同觀察者之間評分對一致性，ACS委員會也根據最新證據，對TI-RADS進行周期性更新。甲狀腺結節非常常見，高分辨率超聲發現高

14、達成人患病率高達68%。目前鑒別結節良惡性或是否需要手術治療的最有效辦法是細針穿刺檢查（fine-needle aspiration，FNA）。 該白皮書建議從如下5個方面對結節進行評估，不同的特點予以相應的評分，每項的得分加起來的總分為TR評分TR1：0分，良性，無須FNA；TR2：2分，不可疑，無須FNA；TR3：3分，輕度可疑，如果結節2.5厘米，FNA；如果結節1.5厘米，隨訪；TR4：4-6分，中度可疑，如果結節1.5厘米，FNA；如果結節1厘米，隨訪；TR5：7分，高度可疑，如果結節1厘米，FNA；如果結節0.5厘米，隨訪； 【評分細則】 一、結節的成分（composition）（

15、單選） 囊性或幾乎完全為囊性：0分海綿狀：0分囊實混合性：1分實性或幾乎完全為實性：2分二、結節的回聲（echogenicity）（單選）無回聲：0分高回聲或等回聲：1分低回聲：2分極低回聲：3分三、結節的形態（shape）（單選）卵圓形生長（wider-than-tall）：0分直立性生長（taller-than-wide）：3分四、結節的邊界（margin）（單選）光滑：0分分解不清：0分分葉狀或不規則：2分突出甲狀腺外區域：3分注：如果無法確定邊界，按0分計五、回聲情況（echogenic foci）（多選）無或大的彗星尾征（囊性區域內的V形1mm回聲）：0分微鈣化：1分周邊環形鈣化（蛋殼樣鈣化）2分點狀局灶回聲（小的彗星尾征）：3分 美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統成分（選擇1個）富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養?？鬃诱f“富而不驕，莫若富而好禮?！?如今我們不缺土豪，但是我們缺少貴族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔當之志 高貴是先天下之憂而憂的責任之心。精神的財富和高貴的內心最能養成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質。以貴為尊，在創造了大量物質財富的同時，精神也提