1、本文為網絡收集精選范文、公文、論文、和其他應用文檔，如需本文，請下載社會醫療保險的保障水平研究本文從網絡收集而來，上傳到平臺為了幫到更多的人，如果您需要使用本文檔， 請點擊下載按鈕下載本文檔（有償下載），另外祝您生活愉快，工作順利，萬事 如意！自1998年試點以來，我國社會醫療保險改革進展 迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、 新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆 蓋全體國民的社會醫療保險體系。然而，各地在試點 和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程 度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差 異過大等問題，影響了制度效果。社會醫療保險的保障水平如何界定，不僅

2、是一個 重要的理論問題，更是一個政策導向問題。在已經實 現制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保 障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現預 定的制度目標，應當是今后很長一段時期社會醫療保 險發展的主要任務。為此，本文從微觀個體受益的視 角出發，對社會醫療保險保障水平的內涵和評估指標 等相關問題進行理論探討。一、保障水平”傳統定義的缺陷已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于 國內生產總值的 規模”-社會保險支出占國內生產總 值的比重或社會保險收入占國內生產總值的比重，來 度量保障水平。國內文獻通常將社會保障水平”定義 為社會保障支出占國內生產總值的比重，相應地，將 醫療保障水平”

3、定義為醫療保障支出占國內生產總值 的比重，或醫療衛生總費用占國內生產總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫療保 險的資源投入情況，從側面體現社會醫療保險在國民 收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地 位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義 和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指 向的對象一人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的 衡量。我國實行社會醫療保險的初衷之一，就是為了解 決市場化改革以來造成的民眾看病難、看病貴”問題。 例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農 民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平”。目前， 我國看病難、看病貴”問題仍然未能

4、得到有效解決。 根據第四次全國衛生服務調查，經濟困難依然是阻礙 居民利用醫療服務的重要原因。兩周來就診患者中， 是因為經濟困難；而應住院未住院者中 是因為經濟 困難，住院病人中有自己要求出院，這其中又有 是因為經濟困難。因此，現階段我國社會醫療保險的主要目標應當 是補償疾病經濟損失，降低居民的疾病經濟負擔，從 根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫 療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續從宏觀 資源投入的傳統視角來理解保障水平，而不能從微觀 個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直 接影響到保障水平的合理調整，也關系到整個社會醫 療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現。二、社

5、會醫療保險保障水平的應有內涵自誕生之初，社會醫療保險就以 人”為其作用對 象并體現對人的風險保護。19世紀80年代，以社會 共濟為核心原則的社會醫療保險在德國產生，并很快 在全球普及。自此，社會醫療保險被視為國家主辦的 事業，并作為一種化解健康風險和降低疾病經濟負擔 的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發揮著不 可替代的作用。通過聚集大多數人的資金建立起大規 模保險基金，社會醫療保險得以對少數群體的疾病經 濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困 境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災難 性后果。社會醫療保險對患者的損失補償，實質上就是對 參保人的一種財務保護。社會醫療保險和衛生

6、系統應 當確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護， 或至少在醫療費用支出方面免于過大的財務風險這 種財務保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風 險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險， 提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造 成的嚴重財務影響，正是社會醫療保險 保障”作用的 核心意義所在。因此，社會醫療保險保障水平的內涵，不應僅限 于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相 對份額，還應當著眼于微觀個體，合理衡量個體受益 程度。基于微觀個體受益的視角，社會醫療保險的保 障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程 度。換言之，保障水平是指疾病經濟風險分散程度和 提供的

7、財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低 了患病群體的疾病經濟負擔，并防止個人和家庭因病 陷入困境或導致災難性后果。因為醫療服務的高度專業化和醫療保險機制中各 方主體之間存在的復雜關系，影響保障水平的因素是 多方面的。首先，社會醫療保險補償環節存在 三大目 錄”限制。三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、 診 療項目目錄、醫療服務設施標準。參保人就醫時消費 的藥品、享受的醫療服務和接受的醫療檢查，只有在三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報 銷范圍。這些因素反映社會醫療保險保障范圍的廣度， 即所提供保障的范圍大小，可稱之為 保障寬度”。其 次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時，通常還

8、要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這三大 政策變量”的限制，符合三大目錄”的醫療費用，在起 付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比 例獲得報銷。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社 會醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低， 可稱之為保障深度”。保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體 現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開保障寬 度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深 度，都是不完整的。二者的同時考量體現的就是保障 水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會醫療保 險保障水平的兩個維度。我國社會醫療保險遵循低水平、廣覆蓋”的原則， 在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的

9、規定，這些規 定對控制醫療費用和基金風險有其必要性，但同時也 在很大程度上影響了社會醫療保險在解決 看病貴”問 題方面起到應有的作用。三、社會醫療保險保障水平的評估指標1 .核心指標目前，政府和社會各界對社會醫療保險保障水平 的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫 療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線以上、封 頂線（年度最高支付限額）以下的 共付段”部分由統籌 基金補償的比例。因為起付線以下、封頂線以上部分 需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅 僅反映 共付段”的補償比。自2009年新醫改提出要逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水 平”，一系列政策文件對保障水平作出

10、的規定， 也都是 以名義上的住院支付比例為依據的。例如，關于醫藥 衛生體制五項重點改革 2011年度主要工作安排的通 知提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支 付比例力爭達到70%左右。人力資源和社會保障事 業發展 十二五”規劃綱要規定， 十二五”期間職工 醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用 支付比例分別達到75%,70%,70%。2012年2月，國務 院常務會議在研究部署十二五”期間深化醫藥衛生體 制改革工作時提出進一步提高基本醫療保障水平，到2015年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例 均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可 以在一定程度上體現保障水平，但

11、并不能全面反映實 際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年 齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定 不同水平的共付段”補償比例，很難直接確定一個補 償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因 此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然 是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到 保障的程度，綜合體現三大目錄”和 三大政策變量”即保障寬度和保障深度）等全部限制性因素的影 響。同時，對于特定地區的特定制度來說，保障水平 的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求。 考慮上述要求，評價社會醫療保險保障水平的核心指 標應當是 實際補償比

12、”，即就醫者獲得的基金補償金 額占其實際發生的全部醫療費用之比。實際補償比可以是 綜合實際補償比”，綜合反映 包括門診和住院的總醫療費用的補償程度；也可以是 住院實際補償比”和門診實際補償比”，分別反映住 院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬 度和保障深度兩個主要方面，可以實現不同制度、不 同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用 于同一制度、地區或人群在不同時期保障水平的縱向 比較。2 .衍生指標僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現 在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經濟負擔， 另一方面還體現在制度防止個人和家庭因病陷入貧

13、困 或導致災難性后果方面。因為對于不同經濟狀況的群 體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務保護效果 將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家 庭的支付能力相聯系。為此，在實際補償比的基礎上， 筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標：醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發生率及災 難性支出降低程度。醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來的經 濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，自費比例”即病人自付金額占醫療費用總額之比 ）通常被視 為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大 的問題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差 異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫療 費用承受能

14、力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。 為此，筆者將 醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫 療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫療 費用和住院醫療費用的自費負擔。災難性支出發生率是指發生災難性衛生支出的個 體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付 能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療 支出占家庭支付能力（家庭可支配收入減去食物支出） 的比例超過40%,則這種支出被視為是災難性的。值 得強調的是，災難性支出并不必然意味著高額醫療費 用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很 可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫療自費支 出即便超過家庭收入的25%,但仍然不會超過貧困線

15、， 另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入 1%的醫療費用， 就可能會超過貧困線。為進一步衡量社會醫療保險的財務保護作用，還 可利用反事實分析”法（Countefactual Analysis）引入 自費負擔降低程度”和災難性支出降低程度”兩大指 標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視 為事實”，將基金補償前的情形（即假定沒有醫療保險） 視為反事實”，再對事實”和反事實”兩種情形下的 相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫療保險 所提供的保障程度。運用 反事實分析”原理，自費負 擔降低程度”即（假定）未獲基金補償時的自費負擔與 （實際）獲得基金補償之后的自費負擔之差；災難性支 出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險（因而不能 因病獲得基金補償）時的災難性支出發生率，與真實情 況下一即參保人已經獲得基金補償后的災難性支出發 生率之差。上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操 作性強，且能滿足不同地區和不同醫療保險制度之間 的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用 目前各地社會醫療保險數據庫的相關變量測算得出， 因而對于實務部門進行醫療保險待遇調整和保障水平 監控有著重要的實用價值。四、結語現階段我國社會醫療保險的主要目標，就是降低 疾病經濟負擔，為參保人提供財務保護，從根本上減 輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務保護以抗 衡