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文檔簡介

1、醫(yī)療器械注冊自檢報告（模板）報告編號：XXXX注冊申請人：樣品名稱：型號規(guī)格/包裝規(guī)格：生產(chǎn)地址：聲 明一、注冊申請人承諾報告中檢驗結(jié)果的真實、準確、完整和可追溯。二、報告簽章符合有關(guān)規(guī)定。三、報告無批準人員簽字無效。四、報告涂改無效。五、對委托檢驗的樣品及信息的真實性，由注冊申請人負責。（注冊申請人名稱）檢驗報告首頁報告編號： 共 頁 第 頁樣品名稱樣品編號樣品批號型號規(guī)格/包裝規(guī)格檢驗類別受托生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)日期年 月 日樣品數(shù)量收樣日期年 月 日檢驗地點受托方檢驗日期受托方地址受托方聯(lián)系電話受托方郵政編碼受托樣品批號/編號檢驗項目檢驗依據(jù)檢驗結(jié)論 （簽章）簽發(fā)日期 年月日 備注1.報告中的“

2、”表示此項不適用，報告中“/”表示此項空白。2.說明委托檢驗項目、受托方的資質(zhì)和承檢范圍復(fù)印件（若適用），無法填寫的可以以附件形式提供。檢驗人員： 日期： 審核人員： 日期批準人員： 職務(wù): 日期：（注冊申請人名稱）檢驗報告 報告編號： 共 頁 第 頁序號檢驗項目技術(shù)要求條款性能要求實測結(jié)果單項結(jié)論備注（注冊申請人名稱）檢驗報告報告編號： 共 頁 第 頁試驗布置圖（若適用）：（注冊申請人名稱）檢驗報告照片頁報告編號： 共 頁 第 頁樣品照片和說明樣品照片應(yīng)當包含產(chǎn)品的包裝、標簽、樣品實物圖及內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖（如適用）等。樣品描述樣品結(jié)構(gòu)組成/主要組成成分、工作原理/檢驗原理、適用范圍、樣品狀態(tài)。相關(guān)信息應(yīng)當與其它申報資料保持一致。備注如型號規(guī)格典型性或其它說明。涉及委托的，檢驗報告還應(yīng)當附有委托檢驗報

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