1、了解胸腔穿刺引流的適應證、知道如何安全地實施胸腔穿刺并能夠解讀胸腔引流液的檢查結果。學習成果完成本單元后，您應該可以： 知道胸腔穿刺的指征 知道胸腔穿刺的操作方法和安全事項 準確評估胸膜液化驗結果 知道何時應將患者轉給?？漆t生以行進一步檢查 知道如何處理張力性氣胸患者。關于作者Helen E Davies 是英國牛津呼吸醫學中心的一名胸膜病研究員兼主治醫師。Najib M Rahman 是英國牛津呼吸醫學中心的一名胸膜病 MRC 培訓研究員兼主治醫師。Robert J O Davies 是英國牛津呼吸醫學中心的一名高級研究員兼呼吸科主任醫師。我們為何要撰寫本單元“胸膜疾病是一種非常常見的疾病。

2、 胸腔穿刺是一項非常重要的臨床技能，所有從事急癥醫學的醫生都應熟練掌握。 我們撰寫本單元的目的是，讓讀者熟悉胸腔穿刺的常見適應癥，知道在哪些情況下需要進行有效的胸腔穿刺。要點 一般來講，胸腔穿刺是比較安全的 胸膜液化驗是診斷大多數胸腔積液的重要方法。 鑒別胸膜液是滲出液還是漏出液對確定胸腔積液的病因具有重要意義。 抽吸大量液體（通常大于 1.5 l）可以導致復張性肺水腫 張力性氣胸是一種臨床急癥，需要緊急進行胸腔減壓和肋間引流。臨床經驗 一定要沿下位肋骨的上緣進針 從后方進針時，要避開距離脊柱 4 到 5 cm 范圍內的區域，因為這個區域的肋間動脈可能走行在肋間隙中央 如果用 21 號針頭（綠

3、色）抽吸不到胸膜液或空氣，應放棄操作，改用影像引導下穿刺。 如果患者在胸腔穿刺期間出現胸痛、咳嗽或呼吸困難加重，您應該立即停止操作。胸腔穿刺胸腔穿刺也稱胸膜腔穿刺術或胸腔引流術。 胸腔穿刺是一項創傷性很小且相對安全的操作。 這項操作既可在床旁進行，也可在門診上進行。 它不存在絕對禁忌癥。 相對禁忌癥包括1： 凝血時間延長 皮膚疾病 患者配合不良。存在以下情況時，應在影像引導下進行穿刺： 胸腔積液范圍小，而且分為多個小腔 患者的呼吸功能儲備不足 存在非典型的放射學表現。雖然使用影像引導可以標記一個合適的穿刺部位，但是當在病房中進行穿刺時，患者的體位改變可能會導致積液部位發生改變。 當胸腔積液面積

4、很小且分為多個小腔時，或者當存在包裹性氣胸時，應該直接在影像引導下進行穿刺。胸腔穿刺的適應癥胸腔積液胸腔穿刺分為診斷性穿刺和治療性穿刺。診斷性穿刺對于診斷不明的胸腔積液，建議先進行胸腔穿刺，然后再考慮其他有創檢查，比如胸腔鏡檢查或胸膜活檢。2通過肉眼觀察胸膜液體，即有可能得出診斷。 例如，膿性液體證實存在膿胸，肉眼可見的食物顆粒（極少見）是食管穿孔的特征性表現，氨味液體提示尿胸的存在。除了肉眼觀察外，您還應該將胸膜液送往實驗室，以行進一步化驗。治療性穿刺胸腔穿刺通?？梢跃徑饣颊叩哪承┖粑Y狀，比如由胸腔積液導致的呼吸困難。 抽液量超過 1.5 l 會增加發生復張性肺水腫的危險。 如果在穿刺時遇

5、到阻力或者患者出現胸痛或重度咳嗽，應立即停止穿刺。 如果患者的癥狀在穿刺后未見緩解，則提示您應該尋找其他的呼吸困難病因；另外，這也可能說明患者存在肺陷閉。 如果肺組織在胸腔引流后不能復張，則會發生肺陷閉。 其原因可能是：臟胸膜腫瘤包繞肺組織或支氣管發生梗阻。氣胸原發性氣胸對于原發性氣胸患者，如果患者有癥狀且胸部 X 線證實側胸壁距離肺邊緣超過 2 cm，則建議進行胸腔穿刺。 氣體量超過 2 cm 意味著至少有 50% 的肺組織發生塌陷。3繼發性氣胸繼發性氣胸是指由基礎肺疾病（比如慢性氣道阻塞性疾病）導致的氣胸。 對于繼發性氣胸患者，初次嘗試胸腔穿刺時，只有當患者的呼吸困難很輕微、年齡不超過 5

6、0 歲且氣胸量很少時（氣體量少于 2 cm），才建議穿刺。3這類患者通常需要肋間引流。如何進行胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺1. 首先要弄清左右側 您應該核對胸片并檢查患者的胸部。 確保積液量足夠多（至少是中等量積液），多到無需影像引導即可進行穿刺。2. 確保患者舒適、放松。3. 給患者解釋操作過程。 您應該征得患者的口頭或書面同意并清楚地記錄在病歷中。14. 準備好所有的器械： 消毒液或酒精棉 含手套的敷料包 一個橙色（25 號）針頭和兩個綠色（21 號）針頭。 50 ml 和 10 ml 注射器，各一個 2% 的局麻用利多卡因，5-10 ml 一小塊敷貼。5. 擺正好患者的體位，讓患者稍微前傾，倚

7、靠在床頭桌或枕頭上，雙臂交叉放于前方，大約平齊下頦水平。6. 找到最佳的進針部位并予以標記。 英國胸科學會指南中定義了一個進針安全三角區，它的界線是： 背闊肌前緣 胸大肌側緣和 乳頭水平線上緣，且三角區的尖部位于腋窩以內。圖 1：建議的穿刺部位這張圖顯示了安全三角的位置（摘自參考文獻 2）。2您應該沿著肋間隙下緣進針，以避開神經血管束。 進針部位不可太靠內側，以防損傷肋間動脈。7. 接下來，您應該洗手、戴手套。8. 使用消毒液或酒精棉仔細消毒患者皮膚。9. 然后，采用局麻藥進行浸潤麻醉（注意：并非所有醫生在進行純粹的診斷性胸腔穿刺時都使用局麻藥）。 您可以使用 1% 或 2% 的利多卡因。 先

8、用 25 號橙色針頭在皮下打一個小皮丘。 然后換用 21 號綠色針頭。 您一定要先抽到液體或氣體，然后才可以繼續進針，以便創建一個通往胸膜的隧道。 進針時應對準下位肋骨的上緣，以避開神經血管束。如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您應該放棄操作，然后安排影像學檢查以確認是否存在胸膜液并標記一個最佳的二次穿刺部位。 重復的盲目穿刺不僅會導致氣胸，增加胸膜內出血危險，而且會加重的患者的痛苦。10. 如果胸腔穿刺的目的只是為了診斷，那么您應該在 21 號無菌針頭上接一根 50 ml 注射器，然后輕輕地穿入麻醉隧道，并在進針過程中回抽注射器。 您可以抽取 20 到 50 ml 胸膜液。 記錄胸膜液的外觀和氣

9、味。11. 用一塊小敷貼或敷料蓋住穿刺部位，然后囑患者休息放松。12. 分裝液體并執行以下操作： 將一部分液體放入無菌罐和氟化物試管（用于測量葡萄糖）中，然后送往生化室進行蛋白質、乳酸脫氫酶和葡萄糖檢測。 將一部分液體放入乙二胺四乙酸 (EDTA) 試管中，然后送往細胞學或血液學實驗室（視當地的醫院政策而定）進行白細胞分類計數 如果懷疑胸膜感染，則將一部分液體放入無菌罐中，然后送往實驗室進行微生物學檢查。 如果懷疑惡性疾病，則將一部分液體放入無菌罐中，然后送往實驗室進行細胞學檢查。 當懷疑胸膜感染時，一定要測量胸膜液的 pH 值 如果懷疑存在間皮瘤，則應該用墨汁標記穿刺部位。 這有助于在確診后

10、進行預防性放療。 重復穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多個部位，就應該都作上標記。針對胸腔積液的治療性胸腔穿刺當需要引流大量液體時，除了上面提到的器械外，您還要預先準備好一個穿刺包或（圖 2）： 大口徑導管針，至少為 16 號 一個接有塑料管的三通開關 您要剪掉藍色控制閥下面那一段 一個收集容器。圖 2：胸腔穿刺包圖 2 的注釋白箭頭 = 灰色導管針，16 號或更大紅箭頭 = 2% 局麻用利多卡因，5-10 ml黑箭頭 = 三通開關藍箭頭 = 輸液器首先，您應該按照前面的 1 到 7 步進行操作，然后：8. 進行局部浸潤麻醉，通過抽吸液體確認積液部位，然后插入導管針直至引出液體。 如果初次穿刺未

11、能引出液體，應放棄操作。9. 拔出內置針頭，將導管插到底。10. 將三通開關連接到輸液管上，將輸液管末端放入收集容器中，然后在三通開關上連接一個 50 ml 的注射器 如圖 3 所示。圖 3：三通開關的連接11. 用 50 ml 注射器通過三通開關抽吸液體。抽滿后，轉動三通開關，使液體順著管子流到收集容器中。12. 監測容器中收集的液體量。 出現以下情況時，應停止操作： 再無液體流出 患者出現胸痛或頑固性咳嗽 抽吸到了空氣。13. 拔除導管，用敷料包扎穿刺部位。14. 復查胸片，檢查是否發生氣胸并評估胸腔積液剩余量。針對氣胸的治療性胸腔穿刺氣胸穿刺的操作步驟同上。 但是，有幾處差別需要您注意：

12、1. 患者應取直立坐位，并倚靠在枕頭上。2. 穿刺部位應取鎖骨中線第二肋間。3. 通過抽吸氣體來證實穿刺部位是否準確。4. 您一次可以抽吸 50 ml 氣體，然后將剩余氣體通過三通開關排到空氣中，或者準備一個盛水的容器，將輸液管放到容器液面以下。5. 完成操作后應立即復查胸片，過大約四小時后再復查一次，目的是檢測緩慢的氣體泄漏。6. 如果用 21 號針頭抽吸不到氣體，應放棄操作，然后安排影像引導。 有的氣胸穿刺需要在 CT 引導下進行，建議您請教呼吸科醫師和放射科醫師。并發癥胸腔穿刺的不良反應比較少。氣胸氣胸是胸腔穿刺的最常見并發癥。 在所有的醫源性氣胸中，經胸廓穿刺抽吸導致的氣胸大約占到 2

13、5%。復張性肺水腫存在大量胸腔積液或氣胸的患者容易發生復張性肺水腫。 這是一種非常嚴重的急癥，有可能會致命。 其病理生理學機制目前尚不明確。 由快速肺復張導致的內皮細胞通透性改變和肺泡毛細血管膜破壞是可能的原因之一。 復張性肺水腫要么會自行消退，要么會導致缺氧性呼吸衰竭和極嚴重的循環衰竭。 復張太快（特別是當肺組織已塌陷數周時）或抽吸大量液體（超過 1.5 l）都可以增加復張性肺水腫的發生風險。出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神經性反應根據指南建議，當國際標準化比值 (INR) 超過 1.4 時，不可進行經皮肺活檢或胸膜活檢。 但是，如果操作人員技術嫻熟的話，治療性和診斷性胸腔穿

14、刺的 INR 指征可以放寬到 2。1間皮瘤細胞種植有時候，穿刺部位可能會出現轉移性腫瘤，特別是但不僅僅是當患者患有間皮瘤時。 這表現為，患者的穿刺部位在一段時間后出現質地較韌的皮下結節。 為降低這一風險，您應該為所有確診的間皮瘤患者安排穿刺部位預防性放療。操作失敗操作失敗通常發生在液體被小腔包裹或患者體型較大時。 當存在基底部胸腔積液時，患側膈肌可能會被抬起，這在胸片上可能無法看到。如果使用 21 號針頭進行首次穿刺但未能抽出液體或氣體，則應為患者安排進一步的影像學檢查或請呼吸科會診。學習小知識對于由心衰導致的胸腔積液，您應該先治療心衰，然后再進行其他檢查。 心衰通常導致非對稱性胸腔積液。 只

15、有當患者在治療后未見緩解時，才可嘗試胸腔穿刺。胸腔積液的化驗分析外觀胸膜液的外觀和氣味可為病因的診斷提供有用的線索。 膿性液體可證實肺膿腫的診斷，惡臭性液體可提示厭氧菌感染。蛋白質和乳酸脫氫酶：漏出液和滲出液蛋白質和乳酸脫氫酶的測定是胸膜液化驗的常規項目，它們有助于區分漏出液和滲出液。一般來說，如果患者的血清蛋白含量正常，那么當胸膜液中的蛋白質含量低于 30 g/l 時，則說明這是漏出液，如果蛋白質含量高于 30 g/l，則說明這是滲出液。 Light 標準能夠更加準確地區分滲出液和漏出液，所以應該將它作為實用標準。 在臨床工作中，當胸膜液中的蛋白質含量介于 25 到 35 g/l 之間時，通

16、常會使用這個標準。24Light 標準規定，當滿足以下一項或多項標準時，即可認為胸膜液是滲出液： 胸膜液蛋白質含量/血清蛋白質含量 0.5 胸膜液乳酸脫氫酶含量/血清乳酸脫氫酶含量 0.6 胸膜液乳酸脫氫酶含量超過血清乳酸脫氫酶含量正常上限的三分之二。表 1 中列舉了一些主要的滲出性積液和漏出性積液病因。表 1：胸腔積液的病因漏出液滲出液常見的病因充血性心衰肝硬化低白蛋白血癥腎病綜合征常見的病因類肺炎性積液惡性腫瘤結核少見病因血胸（創傷性）肺梗塞膠原性血管病胰腺炎罕見病因腹膜透析液轉移縮窄性心包炎甲狀腺功能減退繼發于肺陷閉的胸腔積液上腔靜脈阻塞罕見病因藥物性胸腔積液（例如，甲氨蝶呤、胺碘酮、呋

17、喃妥因）良性石棉肺性胸腔積液食管穿孔淋巴管破裂 乳糜胸、黃甲綜合征真菌或寄生蟲感染結節病胸膜液白細胞分類計數白細胞分類計數有助于指導進一步檢查。 胸膜液中性粒細胞增多提示活動性胸膜炎癥，淋巴細胞增多常見于結核和惡性積液。 一般認為，嗜酸性粒細胞性胸腔積液提示胸膜腔內存在空氣或血液，但不可用于鑒別良性或惡性疾病。表 2：胸膜液白細胞分類計數胸膜液中以哪類白細胞為主常見的病因中性粒細胞急性胸膜損傷或炎癥類肺炎性積液淋巴細胞（占有核細胞總數的 85% 以上）惡性腫瘤，包括淋巴瘤結核類風濕性積液結節病嗜酸性粒細胞（含量超過 10%）氣胸血胸藥物性積液（例如，柳氮磺吡啶、丙基硫氧嘧啶）感染 結核性、真菌

18、性和寄生蟲性良性石棉肺性胸腔積液冠脈搭橋術后繼發的胸腔積液Churg-Strauss 綜合征惡性腫瘤pH 值和葡萄糖您應該使用肝素化血氣注射器和動脈血分析儀測量胸膜液的 pH 值。 這應該在穿刺后 1 小時內進行。 因為在這個時間段內，胸膜液可在室溫下保持穩定，但如果超過 4 個小時，則會導致顯著的臨床差異。5正常情況下，胸膜液的 pH 值約為 7.6。 如果血液的 pH 值正常而胸膜液的 pH 值低于 7.2，那么這種情況的診斷與葡萄糖含量偏低時的診斷相同。 當懷疑胸膜感染時，如果抽出的是非膿性積液，則應既測量 pH 值，又測量葡萄糖。當患者存在胸腔積液的相關臨床表現時（中毒性癥狀，炎癥指標

19、升高），如果 pH 值低于 7.2，則提示需要緊急進行胸腔引流，因為它符合復雜性類肺炎性積液的診斷標準。導致胸膜液 pH 值低于 7.2 的其他原因有： 惡性腫瘤 膠原性血管疾?。ㄌ貏e是類風濕關節炎） 食管破裂。胸膜液 pH 值大于 7.3 通常提示惡性腫瘤的范圍更廣，預后更差，胸膜固定術的成功率更低。3微生物學檢查（細菌和分枝桿菌培養）當存在相關的臨床指征時，應將樣品送往實驗室進行革蘭氏染色和培養。 用血液培養瓶進行接種培養可以提高檢出率。用直接涂片法查抗酸桿菌以及單用胸膜液培養法查結核桿菌的靈敏度都很低（前者低于 20%，后者低于 50%）。2細胞學檢查如果懷疑存在惡性腫瘤，則應進行細胞學

20、檢查 它可以確診 60% 的惡性胸腔積液，26但對間皮瘤、淋巴瘤和肉瘤性胸腔積液的檢出率比較低。 再次取樣送檢可以提高檢出率，但是更多次送檢不會。6其他化驗只有當存在相關的臨床指征時，才有必要測量以下參數。紅細胞壓積當血性胸膜液中的紅細胞壓積超過或等于外周血紅細胞壓積的 50% 時，即可確診真性血胸。淀粉酶當胸膜液中的淀粉酶含量超過血清淀粉酶含量的正常上限時，即可以認為它的淀粉酶含量升高。 這可見于食管破裂、胰腺性胸腔積液（例如、急性胰腺炎、胰腺假性囊腫）和胸膜惡性腫瘤。甘油三酯和膽固醇水平如果胸腔穿刺抽出典型的乳白色液體，則提示可能存在乳糜胸或假性乳糜胸，此時應申請脂質檢查（即，測量膽固醇和

21、甘油三酯水平）。 此外，您也應該申請檢查乳糜微粒（乳糜胸的診斷標準）和膽固醇結晶（假性乳糜胸的診斷標準）。腺苷脫氨酶高水平的腺苷脫氨酶通常見于結核性胸腔積液，但是也會出現假陽性結果（特別是在膿胸、類風濕性積液和淋巴瘤患者中）。 在沒有結核病流行的地區，比如英國，不建議將腺苷脫氨酶作為常規檢測項目。 然而，在結核病流行地區，胸膜液腺苷脫氫酶含量偏低是排除胸膜肺結核的有效指標。腫瘤標記物目前，臨床上尚未將腫瘤標記物列為常規檢查項目。類風濕因子、抗核抗體、補體這些指標在胸膜液中的含量與在血清中的含量相當，所以意義不大。進一步的檢查如果經上述檢查后，診斷仍不明確，則應考慮以下檢查。影像學檢查靜脈期胸部

22、增強斷層掃描 (CT) 是評估胸膜表面的最佳手段。2胸膜在胸腔引流前顯影更清楚。2 7影像學檢查有助于區分良性和惡性病因。 環繞形胸膜增厚伴縱膈部位受累、胸膜結節化或不規則。胸膜厚度超過 1 cm，這些都是惡性疾病的表現。正電子發射斷層掃描不適合作為胸膜疾病的一線檢查方法，但是它可以用來指導惡性腫瘤的分期。活檢當懷疑患者存在胸膜惡性腫瘤和少量胸腔積液，或只存在胸膜增厚時，可在影像引導下進行胸膜活檢，以行組織學檢查。當懷疑胸腔積液是惡性積液但細胞學檢查為陰性時，最好在 CT 引導下進行胸膜活檢，而不是進行經皮胸膜盲檢（例如，Abrams 針刺活檢）。8胸腔盲穿活檢在診斷結核疑似病例方面具有一定的

23、作用，因為這類患者的胸膜通常廣泛受累而且檢出率很高。2胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查對良性（例如結核）和惡性疾病都有非常好的診斷率。2 9它可以作為一種內科檢查在局麻下進行，也可以作為一種手術在視頻輔助下進行。 對于一般情況比較好的患者，應該考慮胸腔鏡檢查，因為它可以在一次操作中同時完成胸膜表面直接顯影、診斷性活檢、治療性引流和化學性胸膜固定術。對于健康狀況符合要求的患者（按照世界衛生組織的標準，將胸腔積液計算在內時的評分應 2），可考慮在局麻下進行胸腔鏡檢查，不僅耐受良好而且相對安全。 截止 2004 年，已有 17 家醫療中心能夠積極提供內科胸腔鏡檢查，另外還有 54 家也計劃這樣做。10支氣管鏡檢

24、查臨床工作中遇到的大多數胸腔積液都不是由肺實質性疾病導致的。 所以，只有當患者存在咯血等癥狀或者 CT 檢查提示支氣管內膜受累時，才建議進行支氣管鏡檢查。特殊情況張力性氣胸張力性氣胸是一種需要立即處理的急癥。 發生這種氣胸時，胸膜表面會出現一個單向活瓣樣缺口，導致吸氣時活瓣張開使氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關閉，使氣體無法從胸腔排出。 張力性氣胸通常會導致急性呼吸窘迫，如果不予以治療，可能會因右心室受壓而導致心血管塌陷和心臟驟停。 可采取的緩解方法是，在氣胸側沿鎖骨中線第二肋間插入一個大口徑導管。如果在插管時聽到空氣的嘶嘶聲，則說明空氣在壓力作用下從胸腔內排出，從而可以證實這一診斷。 遇到這類患者

25、時，您應該先進行初步搶救，然后才可以安排胸部 X 線檢查。 檢查完后，您可以插入一個肋間胸腔引流管。1. 下述哪位患者需要在影像引導下進行胸腔穿刺？a. 一名不存在呼吸癥狀、偶然間發現有中等量原發性氣胸的患者b. 一名存在大量胸腔積液但不伴隨其他疾病的 83 歲女性c. 一名存在少量胸腔積液的 23 歲健康男性d. 一名疑似存在大量膿胸的 67 歲男性2. 下述哪位患者需要在影像引導下進行胸腔穿刺？Your answerCorrect answera一名不存在呼吸癥狀、偶然間發現有中等量原發性氣胸的患者b一名存在大量胸腔積液但不伴隨其他疾病的 83 歲女性c一名存在少量胸腔積液的 23 歲健康

26、男性d一名疑似存在大量膿胸的 67 歲男性3. Correct answer: 一名存在少量胸腔積液的 23 歲健康男性a. 一名不存在呼吸癥狀、偶然間發現有中等量原發性氣胸的患者中等量原發性氣胸不需要影像引導即可進行安全穿刺。b. 一名存在大量胸腔積液但不伴隨其他疾病的 83 歲女性大量胸腔積液不需要影像引導即可進行安全穿刺。c. 一名存在少量胸腔積液的 23 歲健康男性對于存在少量胸腔積液的患者，您應該在影像引導下進行穿刺。d. 一名疑似存在大量膿胸的 67 歲男性大量膿胸不需要影像引導即可進行安全穿刺。1. 您在診所接診了一名 68 歲白人男性，他在過去三周內出現了進行性加重性呼吸困難。

27、 他的胸片顯示，他的左側存在大量胸腔積液。 您為他進行了診斷性胸腔穿刺。 胸膜液化驗結果如下所示：o 蛋白質 50 g/lo 乳酸脫氫酶 (LDH) 457（血 LDH 124）o 葡萄糖 3.8（血糖 4.8）o pH 值 7.32在下列陳述中，哪一項是正確的？o 這個胸膜液是滲出液o 有可能是胸膜感染o 可以排除心衰1. 您在診所接診了一名 68 歲白人男性，他在過去三周內出現了進行性加重性呼吸困難。 他的胸片顯示，他的左側存在大量胸腔積液。 您為他進行了診斷性胸腔穿刺。 胸膜液化驗結果如下所示：o 蛋白質 50 g/lo 乳酸脫氫酶 (LDH) 457（血 LDH 124）o 葡萄糖 3

28、.8（血糖 4.8）o pH 值 7.32在下列陳述中，哪一項是正確的？Your answerCorrect answera這個胸膜液是滲出液b有可能是胸膜感染c可以排除心衰Thats not right. The correct answer is 這個胸膜液是滲出液o 這個胸膜液是滲出液胸膜液蛋白質含量為 50 g/l 符合滲出性積液的特征。o 有可能是胸膜感染從患者的漸進性病史和缺乏癥狀來看，可以考慮潛在感染，但不太可能是膿胸。o 可以排除心衰雖然患者的胸腔積液是滲出液，但仍有可能與心衰有關，特別是如果患者正在服用利尿藥。 單純左側胸腔積液約見于 3% 到 4% 的心衰患者，單純右側胸腔

29、積液約見于 8% 到 10% 的心衰患者。111. 一名診斷不明的滲出性胸腔積液患者出現了進行性加重性呼吸困難，但不存在其他癥狀。您為他進行了兩次單獨的細胞學檢查，但未發現惡性細胞。 首次的革蘭氏染色和 Ziehl-Nielsen 染色都為陰性。 接下來您會如何處理？a. 支氣管鏡檢查b. 胸腔鏡檢查c. 引流一升胸膜液，然后再次進行細胞學檢查d. 胸腔盲穿活檢2. 一名診斷不明的滲出性胸腔積液患者出現了進行性加重性呼吸困難，但不存在其他癥狀。您為他進行了兩次單獨的細胞學檢查，但未發現惡性細胞。 首次的革蘭氏染色和 Ziehl-Nielsen 染色都為陰性。 接下來您會如何處理？Your an

30、swerCorrect answera支氣管鏡檢查b胸腔鏡檢查c引流一升胸膜液，然后再次進行細胞學檢查d胸腔盲穿活檢3. Correct answer: 胸腔鏡檢查a. 支氣管鏡檢查當不存在咯血或支氣管內膜疾病時，不建議將支氣管鏡檢查作為單側胸腔積液的一線檢查。b. 胸腔鏡檢查內科胸腔鏡檢查是合理的處理措施。 它不僅可以在直視下進行胸膜活檢，而且能夠進行治療性胸腔引流。 如果在胸腔鏡下發現胸膜惡性腫瘤，則可以進行滑石粉胸膜固定術。c. 引流一升胸膜液，然后再次進行細胞學檢查進行兩次細胞學檢查后，再次取樣送檢沒有多大作用。d. 胸腔盲穿活檢胸腔盲穿活檢對胸膜惡性腫瘤的檢出率不高。1. 一名 78

31、 歲女性因呼吸困難、端坐式呼吸和周圍性水腫進行性加重 3 周前來就診。 她兩個月前曾患前壁心肌梗死。 她的胸片顯示靜脈淤血和雙側胸腔積液，其中右側多與左側。 您將如何處理？a. 立即治療心衰并觀察病情變化b. 對右側積液進行胸腔穿刺c. 安排胸部 CT 檢查并進行胸膜期成像d. 當天安排緊急超聲心動檢查2. 一名 78 歲女性因呼吸困難、端坐式呼吸和周圍性水腫進行性加重 3 周前來就診。 她兩個月前曾患前壁心肌梗死。 她的胸片顯示靜脈淤血和雙側胸腔積液，其中右側多與左側。 您將如何處理？Your answerCorrect answera立即治療心衰并觀察病情變化b對右側積液進行胸腔穿刺c安排

32、胸部 CT 檢查并進行胸膜期成像d當天安排緊急超聲心動檢查3. Correct answer: 立即治療心衰并觀察病情變化a. 立即治療心衰并觀察病情變化這名女性存在典型的心衰病史，所以在進一步檢查之前，應先治療心衰。 心衰通常導致非對稱性胸腔積液。 只有當心衰治療沒有效果時，才可嘗試胸腔穿刺。b. 對右側積液進行胸腔穿刺就目前而言，尚不需要胸腔穿刺。c. 安排胸部 CT 檢查并進行胸膜期成像就目前而言，尚不需要 CT 成像。 如果患者存在非典型特征（比如單側性胸腔積液、胸痛、發熱和體重降低等全身癥狀）或當治療效果欠佳時，則應考慮申請 CT 檢查。d. 當天安排緊急超聲心動檢查超聲心動檢查適于

33、評估患者的左心功能，但不需要緊急進行，您也不應該為此延誤治療。1. 一名性格堅忍的 82 歲男性因大量胸腔積液前來就診，他想讓您為他引流“一升左右”的胸膜液。 當您引流到 900 ml 時，他突然出現胸部不適，但稱自己可以忍受。 您將如何處理？a. 繼續操作，直到引流至少 1 L。b. 停止操作c. 給他一些鎮痛藥，然后繼續引流d. 減慢引流速度2. 一名性格堅忍的 82 歲男性因大量胸腔積液前來就診，他想讓您為他引流“一升左右”的胸膜液。 當您引流到 900 ml 時，他突然出現胸部不適，但稱自己可以忍受。 您將如何處理？Your answerCorrect answera繼續操作，直到引流

34、至少 1 L。b停止操作c給他一些鎮痛藥，然后繼續引流d減慢引流速度3. Correct answer: 停止操作a. 繼續操作，直到引流至少 1 L。您應該停止操作。b. 停止操作如果患者出現胸部不適或咳嗽，或者引流時遇到阻力，應立即停止操作。 這些都是復張性肺水腫的表現。 引流 900 ml 應該能夠緩解癥狀，所以您可以停止操作。c. 給他一些鎮痛藥，然后繼續引流您應該停止操作并監測患者的癥狀。 進行鎮痛和繼續引流都是不合理的處理措施，因為胸部不適可能提示發生了復發性肺水腫。d. 減慢引流速度您應該停止操作。 減慢引流速度不是合理的處理措施，因為胸部不適可能提示發生了復發性肺水腫。1. 一

35、名 25 歲女性因右側胸痛和呼吸困難前來急診科就診。 她沒有呼吸系統疾病病史和吸煙史。 這是她的胸部 X 光片您認為她呼吸困難的病因是什么？a. 右側氣胸b. 左肺上葉塌陷c. 肺栓塞d. 右側社區獲得性肺炎2. 一名 25 歲女性因右側胸痛和呼吸困難前來急診科就診。 她沒有呼吸系統疾病病史和吸煙史。 這是她的胸部 X 光片您認為她呼吸困難的病因是什么？Your answerCorrect answera右側氣胸b左肺上葉塌陷c肺栓塞d右側社區獲得性肺炎Correct answer: 右側氣胸a. 右側氣胸她的胸片顯示，她的右側存在中等量氣胸。b. 左肺上葉塌陷她的胸片顯示，她的右側存在中等量

36、氣胸。c. 肺栓塞她的胸片顯示，她的右側存在中等量氣胸。d. 右側社區獲得性肺炎她的胸片顯示，她的右側存在中等量氣胸。1. 您接診了一名 47 歲女性患者，她存在中等量氣胸。她在休息時沒有不適，但是躺到床上后開始出現呼吸困難。 她的呼吸頻率是 30 次/分，不吸氧時的血氧飽和度是 97%，血壓是 120/65 mm Hg。 您應該如何治療她？a. 插入胸腔引流管b. 進行胸腔穿刺c. 觀察患者 4 小時。 如果她的癥狀保持穩定，則可以出院，然后一周內復查胸片并在門診接受復查。2. 您接診了一名 47 歲女性患者，她存在中等量氣胸。她在休息時沒有不適，但是躺到床上后開始出現呼吸困難。 她的呼吸頻

37、率是 30 次/分，不吸氧時的血氧飽和度是 97%，血壓是 120/65 mm Hg。 您應該如何治療她？Your answerCorrect answera插入胸腔引流管b進行胸腔穿刺c觀察患者 4 小時。 如果她的癥狀保持穩定，則可以出院，然后一周內復查胸片并在門診接受復查。3. Thats not right. The correct answer is 進行胸腔穿刺a. 插入胸腔引流管根據英國胸科學會的指南，在這種情況下，您應該首先嘗試胸腔穿刺。 肋間胸腔引流并不安全，而且有可能導致并發癥。 它們導致膿胸的幾率為 5%。b. 進行胸腔穿刺對于存在原發性氣胸且氣體量超過 2 cm 的患者

38、，英國胸科學會指南建議先進行胸腔穿刺，然后再進行插管引流。 如果癥狀持續存在，可重復這一操作。c. 觀察患者 4 小時。 如果她的癥狀保持穩定，則可以出院，然后一周內復查胸片并在門診接受復查。您應該對這名患者進行胸腔穿刺。 如果她的癥狀在穿刺后出現緩解，則可以出院，但要在一周內復查胸片。 您應該建議她在氣胸吸收后的兩周內不可乘坐飛機（雖然大多數航空公司一概聲明為 6 周），而且再也不要潛水，除非接受外科修補術。31. 在查房過程中，您接診了一名 55 歲男性慢性阻塞性氣道疾病患者，他 3 天前因感染急劇加重被收入醫院。 經治療后，他仍然存在發熱，且炎癥指標仍然偏高。 他的胸片顯示，他有少到中量

39、的胸腔積液。 您申請了超聲引導下胸腔穿刺。 穿刺液為非常明顯的膿性液體，已送往實驗室進行微生物學檢查和培養。 您應該怎樣治療此患者？a. 繼續進行抗生素治療b. 繼續進行抗生素治療，并安排影像引導下胸腔引流c. 抽吸胸腔積液，直到抽干d. 再次進行胸腔穿刺，并繼續抗生素治療2. 在查房過程中，您接診了一名 55 歲男性慢性阻塞性氣道疾病患者，他 3 天前因感染急劇加重被收入醫院。 經治療后，他仍然存在發熱，且炎癥指標仍然偏高。 他的胸片顯示，他有少到中量的胸腔積液。 您申請了超聲引導下胸腔穿刺。 穿刺液為非常明顯的膿性液體，已送往實驗室進行微生物學檢查和培養。 您應該怎樣治療此患者？Your

40、answerCorrect answera繼續進行抗生素治療b繼續進行抗生素治療，并安排影像引導下胸腔引流c抽吸胸腔積液，直到抽干d再次進行胸腔穿刺，并繼續抗生素治療3. Correct answer: 繼續進行抗生素治療，并安排影像引導下胸腔引流a. 繼續進行抗生素治療這名男性存在社區獲得性膿胸，經單純抗生素治療無效。b. 繼續進行抗生素治療，并安排影像引導下胸腔引流這名患者需要接受胸腔引流和持續的抗生素治療。 如果尚未使用抗厭氧菌的藥物，則應添加這類藥物。 因為他存在基礎性肺疾病和少量積液，所以應該在影像引導下接受穿刺。c. 抽吸胸腔積液，直到抽干這名男性患有膿胸，所以需要胸腔引流。d.

41、再次進行胸腔穿刺，并繼續抗生素治療這名男性患有膿胸，所以需要胸腔引流。1. 您為一名剛剛接受 CT 引導下肺活檢的女性安排了胸部 X 線檢查。 檢查發現，患者的肺尖部存在少量氣胸，不超過 2 cm。 她的臨床情況比較好，不存在呼吸窘迫體征。 您將如何處理？a. 讓她出院，然后在 7 到 10 天內復查胸片b. 繼續觀察患者 4 個小時，然后復查胸片c. 穿刺抽氣2. 您為一名剛剛接受 CT 引導下肺活檢的女性安排了胸部 X 線檢查。 檢查發現，患者的肺尖部存在少量氣胸，不超過 2 cm。 她的臨床情況比較好，不存在呼吸窘迫體征。 您將如何處理？Your answerCorrect answer

42、a讓她出院，然后在 7 到 10 天內復查胸片b繼續觀察患者 4 個小時，然后復查胸片c穿刺抽氣3. Correct answer: 繼續觀察患者 4 個小時，然后復查胸片a. 讓她出院，然后在 7 到 10 天內復查胸片對于少量醫源性氣胸患者，大多數都可以保守治療，只需觀察即可。 您需要觀察她的病情，所以不應該立即讓她出院。b. 繼續觀察患者 4 個小時，然后復查胸片在大約 4 小時后復查胸片是常規臨床措施。 如果氣胸量減少或穩定，您可以讓她出院，并讓她一周后復查胸片。 如果氣胸量增加，您應該穿刺抽氣。 如果仍然存在持續性顯著性氣胸的表現，并且有臨床癥狀或放射學意義（超過 2 cm），則應插

43、管進行胸腔引流。 如果患者存在基礎性肺疾病特別是慢性阻塞性肺疾病，則更需要干預。3 12c. 穿刺抽氣就眼下而言，只有當患者出現癥狀時，才需要穿刺。3然后，您可以讓患者出院并于一周內復查胸片。1. 您的主任醫師讓您為一名女性進行治療性胸腔穿刺，她目前正在服用華法林治療房顫。 從胸片上看，她的右側存在大量胸腔積液。由于存在呼吸困難，她的呼吸窘迫癥狀越來越嚴重。 她的國際標準化比值 (INR) 是 2.0。您將如何處理？a. 讓她停用華法林數天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治療性穿刺b. 用綠色針頭（21 號）進行診斷性穿刺，共抽吸 50 ml 液體c. 抽吸 1 L 液體以緩解癥

44、狀并用于診斷2. 您的主任醫師讓您為一名女性進行治療性胸腔穿刺，她目前正在服用華法林治療房顫。 從胸片上看，她的右側存在大量胸腔積液。由于存在呼吸困難，她的呼吸窘迫癥狀越來越嚴重。 她的國際標準化比值 (INR) 是 2.0。您將如何處理？Your answerCorrect answera讓她停用華法林數天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治療性穿刺b用綠色針頭（21 號）進行診斷性穿刺，共抽吸 50 ml 液體c抽吸 1 L 液體以緩解癥狀并用于診斷Thats not right. The correct answer is 抽吸 1 L 液體以緩解癥狀并用于診斷a. 讓她停用

45、華法林數天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治療性穿刺由于這名女性存在呼吸窘迫，所以您需要立即執行治療性胸腔穿刺以緩解她的癥狀。b. 用綠色針頭（21 號）進行診斷性穿刺，共抽吸 50 ml 液體雖然抽取胸膜液進行化驗檢查具有重要意義，但是只引流 50 ml 不太可能會緩解她的呼吸窘迫癥狀。 她需要治療性穿刺。c. 抽吸 1 L 液體以緩解癥狀并用于診斷這一常見臨床情形通常會帶來很大的治療難題。 在已發表的文獻中，尚無數據表明，胸腔穿刺或插管引流可以增加凝血異常患者或血小板減少癥患者的出血風險。1在實際臨床工作中，當 INR 低于或等于 2 時，即可進行治療性和診斷性胸腔穿刺。對于擇期胸腔引流，英國胸科學會指南建議，應等抗凝劑藥效消退后再進行插管引流。1該指南還建議，當國際標準化比值 (INR) 超過 1.4 時，不可進行經皮肺活檢或胸膜活檢。12參考文獻1. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain.Thorax2003;58 Suppl 2:ii53-ii59.2. Maskell NA, Butland RJ. BTS guidelines for the investigation of a unilat