1、血透室工作制度1、護理人員應嚴格履行崗位職責，遵守各項規章制度。2、進入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴格出入流程。 3、嚴格限制家屬的探視，保持透析室環境整潔，空氣清新。4、掌握患者的詳細病情，密切觀察病情變化，掌握治療經過、特殊處理及治療反應。5、嚴格執行查對制度及各項操作規程。6、按健康宣教執行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。7、嚴格執行各組組長的職責，實行分工負責制。 8、每月舉行七個一（一次業務學習，一次護理查房，一次護理質量討論，一次衛生大檢查，一次護理安全討論，一次護理理論考核，一次操作考核），要求每位護士均參加。9、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專科水平。 血透室護理質量

2、管理制度1、血透室護理質量管理實行三級監控，即：科護士長-護士長-護理組長，各組均有對應的監控項目，實行全面護理質量監控。2、各護理監控小組在護士長的領導下，負責對各組護理質量的自查，每周對相關內容進行督查，結果記錄在科室“質量自控”本上。3、護士長每周對重點項目進行抽查，記錄在科室護理質量持續改進本上，每月對全科護理質量做全面檢查并進行討論，記錄在護理質量督察本上。4、護士長每月對護理質量缺陷進行分析，改進，跟蹤監控，實行護理質量持續改進。5、護士長每月將每組護理質量檢查情況按分數高低進行排列，并實行適當獎勵，記錄在科室個人檔案中。6、護理質量工作考核結果作為每位護士的考核內容，與每月獎金掛

3、鉤。血透室護理安全管理制度1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合科室情況，制定切實可行的防范措施。2、科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內人員進行護理安全分析，發現事故隱患及時處理。3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。5、每天進行安全評估，做好標識。對高危透析患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，確保安全。6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。  &

4、#160;7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。9、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。10、機休人員24小時保持手機通常，20分鐘到達科室。11、透析用品處于備用狀態。血透室護理工作重點環節管理制度1、各類用藥嚴格執行醫囑，執行無菌技術操作及查對制度。2、熟悉本科室常規藥物的藥理作用及不良反應，發現異常及時報告醫生并執行相關應急預案。3、對輸血、輸液病人嚴密觀察病情，嚴格床頭交接班。出現輸血反應時，應立即停止輸血、輸液，報告醫生及護士長，及時準確的執行醫囑，同時根據情況，按照相

5、關要求封存有關藥物和血制品。4、對于高危、疑難透析患者及新開展的新技術、新項目，護士長應組織科內護理人員進行病例討論，對薄弱環節應重點護理、重點檢查。5、對誘導及不規律透析患者，護士應重點觀察，加強健康宣教。6、科室定期召開護理人員工作會議，討論重點環節檢查情況，原因分析及整改措施。血透室搶救藥品、物品管理制度1、搶救車清潔、規范、整齊、放置于固定位置。2、搶救儀器設專人管理，定期保養，每周清潔、檢查、并有記錄。3、所有藥品及一次性使用醫療用品無過期。4、搶救藥品、物品由專人請領、保養及保管。5、搶救藥品應在搶救車內定量、定位置、保證基數，標簽清晰，無過期。6、搶救物品如舌鉗、開口器等需高壓滅

6、菌后備用。7、搶救藥品及物品用后及時補充，便于緊急時使用。8、設有專用清點本，每日清點搶救藥品和搶救物品數量、有效期及包裝、性能完好性，并登記簽字。9、封存管理的搶救車按照搶救車封存管理規定進行清點簽字。10、護士長定期檢查搶救藥品數量及物品性能并記錄。血透室護理人力資源調配制度1、護士長根據各班工作量及性質實行彈性排班，配備一定人力 2、科室如發生重大搶救等特殊事件需臨時調配人員，護士應服從護士長臨時調配。3、星期天及夜間備有機休護士，科室專用手機，24小時保持通暢，隨叫隨到，手機號碼張貼在血透室門口。4、護士長不在時，如遇特大搶救，值班護士應及時向護士長匯報，護士長應能及時趕到現場，協助指

7、導和做好人員調配工作，并酌情向護理部匯報。5、護士休息不宜積累，原則上每月結清，保證工作正常運行。6、凡請病、事假2天以內必須提前告知護士長，護士長未安排好之前，不準離崗。血透室新護士崗前培訓制度1、科室設有專人負責新護士崗前培訓。2、帶教老師根據培訓計劃及內容在規定時間內實施培訓。3、新護士在培訓期間要嚴格記錄學習內容。4、培訓內容要在規定時間內完成。5、培訓結束經考核合格后方可值班。血液透析患者健康教育制度1、 隨機性指導：責任護士在治療、護理、巡視病房的過程中，進行針對性指導。 2、 計劃性指導： 由責任護士與患者一對一交談，耐心解答患者的疑問，針對個別病例逐項指導，協助制訂個

8、體健康指導方案。 責任護士每月通過小組形式座談，以病房為單位，病員之間進行交流，相互學習、相互支持、相互監督、相互勉勵，共同分享經驗，采納健康的生活方式和行為。 書面教育，責任護士通過健康教育執行單、發放健康教育手冊、使患者和家屬了解疾病的相關知識，提高治療的依從性，以樂觀的態度積極接受治療。血透室接診制度1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關傳染病控制的相關規定，并簽署治療知情同意書。3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確

9、標識。4、首次透析的患者由主管醫師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。5 、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫師或接診護士及時調整。6、長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。7、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫生，進行處理。血透室消毒隔離工作制度1、間保持清潔整齊，布局合理，嚴格區分清潔區、污染區。2、進入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工

10、作人員和家屬不得進入血透中心。3、透析治療室和透析準備室應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒。4 、透析用水每月監測細菌含量1 次，透析用水及透析液內毒素檢測至少每3 個月1 次，化學污染物情況至少每年測定1 次， 軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換，每次透析結束，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部等）及地面進行擦洗消毒。6、明顯被污染的表面應使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護

11、理人員相對固定。8、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。至少每6 個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV 感染指標。9、透析管路預沖后必須4 h 內使用，否則要重新預沖。10、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。11、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）

12、的規章制度。12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進入透析間不得隨意外出，減少污染。13、廢棄的一次性物品按醫療廢物處理要求處理透析液和透析用水質量監控制度1、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數應少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應提前干預；2、透析液每月進行1次細菌培養，在水進入透析器的旁路接頭處收集標本，細菌數應少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應提前干預；3、透析用水及透析液每三個月進行1次內毒素檢測，保留標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2Eu/ml；4、純水的pH 應維持在5 7 的正常范圍5、透析用水的化學污染物情

13、況至少每年測定1次。6、軟水硬度及游離氯檢測至少每周檢測1次，檢測指示卡比色符合要求；血透室水處理間的規章制度1、處理間環境應清潔、整齊、無雜物。2、水處理間面積應為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應符合設備要求；地面應進行防水處理并設置地漏。3、水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水槽。4、水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合設備要求。水處理系統的運行與保養規章制度1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對，此項工作由生產廠家或本單位科室專職工程技術人員完成。2、水處理設

14、備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的反滲水產水量、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。3、水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質檢測結果進行更換。4、每天應對水處理設備進行維護與保養，確保安全范圍，保證透析供水。5、做好維護保養記錄。血液透析機消毒規章制度（一）透析機器外部消毒1每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。2如果血液污染到透析機，應立即用1 500 mg/L 濃度的含氯

15、消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。3、每周徹底清潔擦拭透析機的所有物體表面，清洗空氣過濾網。（二）機器內部消毒1每次透析結束時應按照透析機使用說明書要求對機器內部管路進行消毒。消毒方法參照不同透析機使用說明書進行。2透析時如發生破膜，動、靜脈傳感器保護罩滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用血液透析機的日常維護制度1、血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。2、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。此項工作由機

16、器的生產廠家或本單位專業技師完成。3、每次透析前應該核準血液透析機的工作參數，每次透析結束后按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。4、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的參與濃度等血透室感染控制的監測制度（一）透析治療室物體表面和空氣監測 每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監測（1）對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV

17、抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。（2）對長期透析的患者應該至少每6 個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1 次；保留原始記錄并登記。（3）對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。 （4）如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。（5）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1 3 月應重復檢測病毒標志物。（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。透析治療室的規章制度1、應當達到醫院消毒衛生標準（GB15982-1995）中規定

18、的類環境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調等，保持空氣清新，必要時應當使用通風設施。地面應使用防酸材料并設置地漏。2、應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析機與一張床(或椅)稱為一個透析單元。每一個透析單元應當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3、應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置，使體外循環的血液回輸至患者體內。4、配備操作用的治療車（內含血液透析操作必備物品）、搶救車（內含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。血透室一次性物品的管理制度1、一次性使用醫療衛生用藥由藥劑科

19、統一采購。臨床科室不得自行購入和試用。2、一次性使用無菌透析用品由設備科統一采購，醫療用品只能一次性使用。3、使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得使用；使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。4、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。嚴禁重復使用和回流市場。血透室治療物品轉運的規章制

20、度1、護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。2、治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。3、不能將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。血透室醫務人員職業安全防護管理制度1、立人員健康檔案，定期進行健康檢查，并對體檢資料進行整理保存。必要時注射乙肝疫苗，保障醫務人員的職業安全。2、提供必要地防護用品，包括手衛生設施，合格的防護用品如口罩、帽子、防水衣、防護面罩、防護眼鏡。3、血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應

21、當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。4、定期對工作人員進行職業防護教育，提高職業防護能力和處理水平。5、操作中應嚴格遵守醫務人員手衛生規范，穿戴個人防護裝置。血透室患者安全目標目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。【實施細則】1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、上機或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，再次核對的確認病人姓名的方法。2、在實施中心靜脈置管或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關鍵流程識別措施，即在

22、關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“透析證”作為識別標識制度，在診療活動中使用“先核對透析證，再核對姓名“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。【實施細則】1.正確執行醫囑，不使用口頭或打電話通知的醫囑。2.只有在對危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。目標三： 嚴格執行

23、手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。【實施細則】1、制定并落實醫護人員手衛生管理制度和手衛生實施規范。2、每個床頭均配置有效、便捷的手快消，每三到五張床之間配有感應洗手池，及感受設備。為執行手衛生提供必要的保障。3、醫務人員衛生手消毒（應用手快消）應遵循以下方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴格按照六部洗手法進行洗手。揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4、醫務人員衛生手消毒（應用流動水洗手）應遵循以下方法：掌心相對揉搓；手指交叉，掌心對手背揉搓；手指交叉，掌心相對揉搓；彎曲手指關節在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓5、規范醫務人員行為，當手部有血液或其他體液等肉眼可見

24、的污染時，應用流動水洗手后再進行衛生手消毒，手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時應用手快消。7、制定并落實醫護人員進行無菌操作時，應先洗手并戴無菌手套。目標四：提高用藥安全。【實施細則】1、建立搶救車內藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度。2、科室存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，特別對于肝素高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。3、每班肝素的首劑量應由當班護士一人在治療室內謹慎配制，旁邊不得有其他人幫忙，禁止輪轉生及實習生配制。4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認

25、真遵循。5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、科室建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。7、醫護人員應為透析患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。目標五：建立 “危急值”報告及登記制度。【實施細則】1.“危急值”項目至少應包括有：肌酐、尿素氮、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。2.“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。3.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。目標六：防范與減少患者跌倒事件發生。【實施細則】1.對老年、行動不便和殘疾患者稱量體重或上下機時，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。3、密切觀察患者病情變化，要配好用好護理人力資源，透析床位與護士比35：1。如果人力配備不足，護士長應及時進行人力危機值報告制度。 目標七：主動報告醫療護理安全（不良）事件。【實施細則