1、南京醫科大學鼓樓臨床醫學院南京醫科大學鼓樓臨床醫學院神經內科神經內科 王中原王中原中樞神經系統脫髓鞘疾病中樞神經系統脫髓鞘疾病（Demyelinating Diseases of the CNS） 概述概述概述概述髓鞘來源髓鞘來源u中樞神經：少突膠質細胞u周圍神經：Schwann細胞髓鞘的生理功能髓鞘的生理功能u保護軸索u傳導沖動u絕緣作用概述概述q中樞神經系統脫髓鞘疾病：中樞神經系統脫髓鞘疾病：一組腦和脊髓以髓鞘破壞髓鞘破壞為主要特征的疾病，髓鞘脫失髓鞘脫失是特征性病理表現。u神經病理特征：神經病理特征： 神經纖維的髓鞘破壞 神經元、軸突相對完整概述概述CNSCNS脫髓鞘疾病分類脫髓鞘疾病分

2、類q正常髓鞘脫失（獲得性）正常髓鞘脫失（獲得性） 原發性免疫介導：原發性免疫介導：多發性硬化（MS）、視神經脊髓炎（NMO）、彌漫性硬化、急性播散性腦脊髓炎（ADEM） 繼發于其他疾病：繼發于其他疾病：缺血缺氧（CO中毒、腦卒中）、其他（感染、放射性腦病等）q髓鞘形成障礙（遺傳性）髓鞘形成障礙（遺傳性） 腎上腺腦白質營養不良、異染性腦白質營養不良等多發性硬化多發性硬化(multiple sclerosis,MS)(multiple sclerosis,MS)定義定義q多發性硬化：多發性硬化：以中樞神經系統白質脫髓鞘為特點的自身免疫病。q病灶特點：病灶特點：中樞神經系統散在分布的多數病灶，可累及

3、腦室周圍白質、腦干、小腦、丘腦、視神經、脊髓白質。 MSMS病因及發病機制病因及發病機制病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遺傳因素遺傳因素環境因素環境因素 MSMS病因及發病機制病因及發病機制病毒感染病毒感染 感染嗜神經病毒有關 MS患者腦組織未分離出病毒MSMS病因及發病機制病因及發病機制自身免疫自身免疫 用髓鞘堿性抗原(MBP)免疫大鼠可以造成實驗性自身免疫性腦脊髓炎(EAE) 將MBP致敏的T細胞輸給正常大鼠也可引起EAE分子模擬學說分子模擬學說MSMS病因及發病機制病因及發病機制遺傳因素遺傳因素 家族傾向明顯，患者一級親屬患病風險比一般人群大1215倍，患者親屬中發病風險最高的是兄弟姐妹

4、 MS的遺傳易感性，多基因共同作用的結果MSMS病因及發病機制病因及發病機制環境因素環境因素 高緯度寒冷地區MS發病率較高 生活環境、生活方式對MS有影響流行病學流行病學病理病理q大體病理大體病理腦、脊髓、視神經萎縮，腦室擴大，白質內散在大小不一的灰色斑塊，腦室周圍較著 病理病理woelke染色 ：肉眼可見多個脫髓鞘斑病理病理q感冒、發熱、感染、外傷、手術、拔牙、分娩、過勞、精神緊張、藥物過敏、寒冷等誘因誘因臨床特點臨床特點q起病形式：起病形式：急性、亞急性（最多見） 慢性、隱匿性q起病年齡：起病年齡：多在2040歲 (小于10歲，大于50歲少見）q性別：性別：男：女=1：2q時間多發，空間多

5、發時間多發，空間多發病程的時間多發性病程的時間多發性 2次發作，表現為復發-緩解癥狀體征的空間多發性癥狀體征的空間多發性 CNS白質病變部位2個，癥狀體征多樣臨床特點（續）臨床特點（續）q臨床表現復雜臨床表現復雜 MS可模擬任何一種神經科疾病表現q體征多于癥狀體征多于癥狀q東方與西方最常受累部位不同東方與西方最常受累部位不同臨床特點（續）臨床特點（續）臨床表現臨床表現肢體無力或癱瘓肢體無力或癱瘓 50%以肢體無力為首發癥狀（下肢比上肢明顯） 不對稱性痙攣性輕截癱最常見 反射：腱反射（+） （+） 腹壁反射（-） 病理反射（+） 疲勞感 臨床表現臨床表現視力障礙視力障礙 常為首發癥狀 急性視神經

6、炎或球后視神經炎急性視神經炎或球后視神經炎 視力下降/視物模糊 眼底檢查：視乳頭水腫或正常 視神經萎縮 眼肌麻痹及復視眼肌麻痹及復視 30% 核間性眼肌麻痹（內側縱束受損） 眼球震顫眼球震顫 水平眼球震顫，旋轉性眼球震顫（旋轉性眼球震顫（MSMS特征性體特征性體征之一）征之一） 臨床表現臨床表現感覺異常感覺異常 淺感覺 定位不明確 深感覺 LhermitteLhermitte征征共濟失調共濟失調 我國 30%-40%，西方 70%-80% Charcot Charcot 三主征三主征 部分晚期MS患者 眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言 臨床表現臨床表現自主神經功能障礙自主神經功能障礙 直腸、膀

7、胱、性功能障礙 不單獨出現精神癥狀和認知功能障礙精神癥狀和認知功能障礙 精神癥狀：抑郁、暴躁、興奮等 認知障礙：記憶力減退、判斷力下降等 臨床表現臨床表現發作性癥狀發作性癥狀 MSMS特征性癥狀之一特征性癥狀之一 被特殊因素誘發，感覺或運動異常，持續數秒至數分鐘 痛性痙攣痛性痙攣 局限于肢體或面部的強直性痙攣，伴放射性疼痛，無意識喪失及腦電圖異常 Lhermmitte征 構音障礙、共濟失調、三叉神經痛、閃光幻覺、陣發性瘙癢等 臨床表現臨床表現排除診斷癥狀排除診斷癥狀 失語 偏盲 錐體外系癥狀 嚴重肌萎縮 臨床表現臨床表現臨床分型臨床分型復發復發- -緩解型緩解型（relapsing-remit

8、ting, RR) ) 最常見，約占75% 疾病早期有多次復發和緩解，兩次復發間期病情穩定 約50%轉變為繼發進展型 臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型原發進展型原發進展型（primary-progressive, PP) ) 約占10% 起病年齡偏大（4060歲） 發病后緩慢進展加重，無緩解，呈連續漸進惡化，無急性發作 臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型繼發進展型繼發進展型（secondary-progressive, SP) ) 復發緩解型轉化而來，患者出現漸進型癥狀惡化 伴或不伴急性復發 臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型進展復發型進展復發型（progressive-relapsing, PR

9、) ) 臨床罕見 發病后病情逐漸進展，并間有復發 臨床分型臨床分型輔助檢查輔助檢查腦脊液腦脊液 細胞學細胞學 單個核細胞數正常或輕至中度升高 如50 106/L，MS可能性小 生化生化 蛋白正常或輕至中度升高，免疫球蛋白升高為主 輔助檢查輔助檢查腦脊液腦脊液 IgGIgG鞘內合成鞘內合成（免疫球蛋白升高，主要為IgG升高） 1 1、IgGIgG指數指數=CSF-IgG/S-IgG/CSF-Alb/S-Alb 定量指標，0.7提示鞘內合成增加 2 2、IgGIgG寡克隆帶（寡克隆帶（OBOB帶）帶）腦脊液電泳球蛋白區條帶 定性指標 CSF-OB（+）且S-OB（-）才能診斷MS 腦脊液腦脊液OB

10、OB帶帶 輔助檢查輔助檢查電生理檢查電生理檢查 50%-90%的MS患者有一項或多項試驗異常 視覺誘發電位（視覺誘發電位（VEPVEP） P100波潛伏期延長、波幅降低、波形異常甚至消失 腦干聽覺誘發電位（腦干聽覺誘發電位（BAEPBAEP） 體感誘發電位（體感誘發電位（SEPSEP） 輔助檢查輔助檢查影像學檢查影像學檢查 核磁共振意義更大 脫髓鞘病灶脫髓鞘病灶 T1低信號，T2高信號，釓強化 側腦室旁病灶垂直于腦室壁Dawson手指征 腦白質萎縮腦白質萎縮 病程長的患者 診斷標準診斷標準臨床簡易的診斷標準：臨床簡易的診斷標準：1050歲兩處以上的病灶緩解與復發交替（兩次間隔1個月，每次持續

11、24小時），或緩慢進展6個月排除其他病因臨床確診的臨床確診的MSMS： + + 臨床可能的臨床可能的MSMS：、中缺少一項臨床可疑的臨床可疑的MSMS：僅一個發病部位，首次發作 多發性硬化的診斷標準多發性硬化的診斷標準（Poser1983)Poser1983)診斷分類診斷分類診斷標準（符合其中診斷標準（符合其中1條）條）臨床確診臨床確診MS（Clinical definite MS,CDMS)1病程中兩次發作和兩個分離病灶的臨床病程中兩次發作和兩個分離病灶的臨床證據證據2病程中兩次發作，一處病變臨床證據和病程中兩次發作，一處病變臨床證據和另一處病變亞臨床證據。另一處病變亞臨床證據。實驗室檢查支

12、持確診實驗室檢查支持確診MS(Laboratory-supported deinite MS,LSDMS)1病程中兩次發作，一處臨床或亞臨床證病程中兩次發作，一處臨床或亞臨床證據，據，CSF-OB/IgG2病程中一次發作，兩個分離病灶的臨床病程中一次發作，兩個分離病灶的臨床證據，證據， CSF-OB/IgG3病程中一次發作，一處病變臨床證據和病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一處病變亞臨床證據，另一處病變亞臨床證據， CSF-OB/IgG多發性硬化的診斷標準多發性硬化的診斷標準- -續續（Poser1983)Poser1983)診斷分類診斷分類診斷標準（符合其中診斷標準（符合其中1 1條）條

13、）臨床可能臨床可能MSMS(Clinical (Clinical probable MS,CPMS)probable MS,CPMS)1 1病程中兩次發作，一處病變臨床證據病程中兩次發作，一處病變臨床證據2 2病程中一次發作，兩個分離部位病灶病程中一次發作，兩個分離部位病灶的臨床證據的臨床證據3 3病程中一次發作，一處病變臨床證據病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一處病變亞臨床證據。和另一處病變亞臨床證據。實驗室檢查支持可能實驗室檢查支持可能MSMS(Laboratory-supported (Laboratory-supported probable MSprobable MS，LSPMS

14、)LSPMS)病程中兩次發作，病程中兩次發作， CSF-OB/CSF-OB/IgGIgG，兩次，兩次發作須累及發作須累及CNSCNS不同部位，須間隔至少不同部位，須間隔至少1 1月，每次發作須持續月，每次發作須持續2424小時小時多發性硬化的診斷標準多發性硬化的診斷標準（McDonald 2010)McDonald 2010)臨床表現臨床表現附加證據附加證據2次或次或2次以上發作（復發）次以上發作（復發）臨床證據提示臨床證據提示2個以上不同個以上不同部位病灶部位病灶無需附加證據無需附加證據2次或次或2次以上發作（復發）次以上發作（復發）臨床證據提示臨床證據提示1個病灶個病灶MRI顯示病灶在空間

15、上的多發性顯示病灶在空間上的多發性累及不同部位的再次發作累及不同部位的再次發作1次發作次發作臨床證據提示臨床證據提示2個以上不同個以上不同部位病灶部位病灶MRI顯示病灶在時間上的多發性顯示病灶在時間上的多發性（增強后）（增強后）鑒別標準鑒別標準 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 急性炎癥性脫髓鞘性病變，患者多有前驅感染或疫苗接種史 好發于兒童 起病急且兇險，可有發熱、腦膜炎、意識障礙 球后視神經炎少見 無緩解復發 鑒別標準鑒別標準 系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡 神經系統可損害腦、脊髓、周圍神經 有神經系統以外表現，發熱、關節痛，面部蝶形紅斑，心臟、肺、腎臟、血液、消化系統多系統損害 血抗核

16、抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體等陽性，血清總補體及C3、C4降低 鑒別標準鑒別標準 腎上腺腦白質營養不良腎上腺腦白質營養不良 兒童或青年期發病為X連鎖隱性遺傳，新生兒型為常染色體隱性遺傳 神經系統表現進行性痙攣性癱瘓，吞咽、構音障礙，視力、聽力減退，學習成績下降，人格改變 腎上腺功能減退癥狀，無力、血壓低、皮膚色素沉著 影像學顯示頂枕部對稱性白質病變 鑒別標準鑒別標準 脊髓腫瘤脊髓腫瘤 多起病緩慢，進行性加重， 可有單側神經根刺激癥狀，髓外腫瘤感覺障礙自下而上發展、髓內腫瘤則自上而下發展 腦脊液蛋白升高,影像學顯示腫瘤病灶 治療治療 無特效治療方法無特效治療方法 治療原則治療

17、原則 急性期縮短病程 預防復發 對癥治療 復發緩解型MS的治療治療 皮質類固醇：皮質類固醇： 主張大劑量短程療法。 甲潑尼龍：顯效較快，作用持久 大劑量療法,但不能預防復發對終止或縮短急性、亞急性MS惡化有效。 復發緩解型MS的治療治療 - -干擾素療法：干擾素療法：IFN- 1a和IFN- 1b 均需持續用藥2年，通常用藥3年療效下降。 大劑量免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白：對降低復發率有療效，最好早期使用。 免疫抑制劑：免疫抑制劑：減輕癥狀，不減少脫髓鞘病灶，全身不良反應大，長期療法的危險性不確定 造血干細胞抑制：造血干細胞抑制：使CNS對免疫耐受，其他治療無效時考慮使用 進展型MS的治療治

18、療- -甲氨碟呤：甲氨碟呤：抑制二氫葉酸還原酶，抑制細胞和體液免疫。繼發進展型療效尤佳。 環磷酰胺：環磷酰胺：強細胞毒和免疫抑制劑，最適宜快速進展型患者。 環孢素環孢素A A：強力T細胞激活免疫抑制劑，間接影響抗體生成，用藥2年可以推遲完全致殘時間。 對癥治療對癥治療疲勞：疲勞：鹽酸金剛烷胺口服。膀胱直腸功能障礙：膀胱直腸功能障礙：氯化氨基甲酰膽堿緩解排尿困難；普魯本辛等治療尿急或尿頻。嚴重尿潴留予以導尿，嚴重便秘可間斷灌腸。痛性痙攣：痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平、安定等口服震顫：震顫：靜止性口服安坦、左旋多巴，意向性口服心得安預后預后 多數患者預后較好，可存活20-30年。單發癥狀中，復視、球

19、后視神經炎和眩暈比痙攣性癱、共濟失調預后好病變惡化及預后不良指征 ：發病后呈進展性病程；出現運動和小腦體征；前兩次復發間隔期短，復發后恢復較差；發病時MRI的T2WI可見多發病灶視神經脊髓炎視神經脊髓炎( (neuromyelitis optics,NMO ) )定義定義視神經脊髓炎（又稱Devic病）是一種主要累及視神經和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，一般視神經和脊髓同時或相繼受累，急性或亞急性發病，呈進行性或復發-緩解病程。發病機制發病機制發病機制不明確遺傳因素不明感染自身免疫病理病理病理改變為脫髓鞘、硬化斑形成，伴血管周圍炎性細胞浸潤。視神經損害多見于視神經和視交叉，脊髓病損好發于胸段和頸段。臨床表現臨床表現 發病年齡以2040歲最多，女性多見 半數患者發病前有上呼吸道或消化道感染史 急性脊髓炎以及雙側同時或相繼發生的視神經炎是本病的特征性表現 單相病程表現較為嚴重，進展迅速；復發病程中視神經炎與脊髓癥狀間隔期為5個月左右 視神經與脊髓以外的癥狀少且輕微輔助檢查輔助檢查