1、修改稿JY-2021-0115-00053_A_001退修意見回饋第一位專家評(píng)審意見：1兒童處于成長期，多種心肌損傷標(biāo)志物在其他臟器中含量豐富，且其它疾病均可導(dǎo)致其異常，建議就此點(diǎn)在文中進(jìn)行重點(diǎn)、集中表達(dá)；已遵照建議修改。2. 文章篇幅過長，非兒科特色的，如“心肌損傷標(biāo)志物的生物學(xué)特點(diǎn)，共性 的內(nèi)容可精簡，局部語言文字欠精煉；已精簡。3. 參考文獻(xiàn)偏多，但近5年外文文獻(xiàn)及進(jìn)展內(nèi)容引用偏少。已精簡，并查新。4. 文章結(jié)構(gòu)還缺乏邏輯性和系統(tǒng)性，文章需再理清思路重新架構(gòu)。已遵照建議修改5. 文中沒有明確心肌酶譜和心肌損傷標(biāo)志物的定義，沒有明確具體是哪些檢測項(xiàng)目讓讀者易混淆。在文中增加了心肌酶譜和心肌

2、損傷標(biāo)志物的定義，以及具體包含的工程。6. 局部語句表達(dá)不清晰，如“臨床上常以 CK-MB超過CK總活性的3倍離子交換柱層析法或10倍免疫抑制法作為急性心肌梗死的診斷依據(jù)是CK-MB的活性還是質(zhì)量，如果是活性那么存在一定問題，通常CK-MB勺活性不會(huì)比CK總活性高，文章后面的內(nèi)容也證實(shí)了這一點(diǎn)。已將此內(nèi)容刪除。7. 文章內(nèi)小標(biāo)題與內(nèi)容不符。如生物參考區(qū)間范圍的制定的內(nèi)容， 關(guān)于生物參考 區(qū)間只提及了成人與兒童的區(qū)別，主要內(nèi)容介紹的是影響心肌損傷標(biāo)志物的因素，此局部內(nèi)容最好能介紹成人與兒童的生物參考區(qū)間不同在臨床應(yīng)用時(shí)帶來什 么問題，建立兒童的生物參考區(qū)間的價(jià)值所在。已遵照建議修改涉及的小標(biāo)題為

3、“建立兒童的心肌損傷標(biāo)志物生物參考區(qū)間的價(jià) 值：介紹成人與兒童的生物參考區(qū)間不同在臨床應(yīng)用時(shí)帶來的問題，建立兒童的生物參考區(qū)間的價(jià)值所在。8. 文獻(xiàn)的引入有羅列文獻(xiàn)的感覺，作者對(duì)文獻(xiàn)所表達(dá)的科學(xué)價(jià)值應(yīng)用自己的語言 進(jìn)行介紹，且思維較混亂。已進(jìn)行修改，不當(dāng)之處盡請?zhí)岢鲈傩薷摹?. 第三局部“心肌損傷標(biāo)志物在兒科心肌損害性疾病的應(yīng)用研究中提到心肌損 傷標(biāo)志物的價(jià)值，聯(lián)系前文作者引用的文獻(xiàn)中給出的靈敏度和特異度的評(píng)估其心肌損傷標(biāo)志物的cutoff值是否與成人不一樣。心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用在兒科較成人晚，大多實(shí)驗(yàn)室沿用成人的生物參考區(qū)間；對(duì) CK-MB兒科在健康和疾病人群的研究較多，文章中已進(jìn)行了描述，但

4、是也很少建 立自己實(shí)驗(yàn)室的生物參考區(qū)間；cTn、Mb目前沒有權(quán)威性或大樣本的健康兒童人 群的研究，大多實(shí)驗(yàn)室使用的 CK-MB cTn、Mb的cut off 值只是驗(yàn)證廠家提供 的數(shù)據(jù)，與成人相同。我所心血管專業(yè)對(duì)心肌損傷標(biāo)志物的cut off值自使用以來未曾提出異議，我中心進(jìn)行cTn生物參考區(qū)間評(píng)審結(jié)論也符合臨床診斷。文章所要表達(dá)的意思正是想說明，由于兒科獨(dú)特生理情況，心肌損傷標(biāo)志物各項(xiàng)的特 點(diǎn)，診斷心肌損傷時(shí)需與臨床病癥和輔助檢查綜合考量，單純一項(xiàng)指標(biāo)的陰陽性均需要謹(jǐn)慎判斷，否那么容易出現(xiàn)診斷擴(kuò)大化或誤診、漏診。10. 文中多處語句還不通暢或不符合中文表達(dá)習(xí)慣，請作者核對(duì)。已進(jìn)行修改，不當(dāng)

5、之處盡請?zhí)岢鲈傩薷摹?1. 文中還存在錯(cuò)別字，請作者修改。 已進(jìn)行修改。第二位專家評(píng)審意見：1. 文章段落銜接缺乏連貫性，缺乏次級(jí)標(biāo)題。如心肌損傷標(biāo)志物在兒科的檢測與生物參考區(qū)間范圍的制定中使用段落太多，容易引起混亂無序的感覺；四、綜合評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物對(duì)兒科心肌損傷相關(guān)性疾病診斷的重要性段落中利用首先然后等詞語代替小標(biāo)題導(dǎo)致上下文表達(dá)略顯混亂，等。已遵照建議修改，參加次級(jí)標(biāo)題。不當(dāng)之處盡請?zhí)岢鲈傩薷摹?. 文章格式缺乏統(tǒng)一性。例如：字體格式不統(tǒng)一，標(biāo)題行間距格式不統(tǒng)一，參考文獻(xiàn)字體及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)缺乏一致性， 正文中英文字體使用不統(tǒng)一，例如，cTn的縮寫在全文中出現(xiàn)了 CTn，有些英文字

6、體是 Times new roman，有些是宋體； “ MK肌激酶"的寫法應(yīng)該是 肌激酶MK 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的連接是用還是-？等。已遵照建議修改。3. 參考文獻(xiàn)在文章中的插入順序混亂，應(yīng)按照從1至75的順序。已遵照建議修改2021.1.29心肌損傷標(biāo)志物在兒科心肌損傷性疾病診斷的臨床價(jià)值評(píng)估馬麗娟首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)中心【摘要】兒科心肌損傷常見于感染、窒息缺氧、川崎病、心力衰竭等方面，可以 是缺血性損傷或直接損傷，為心肌局灶性或彌漫性炎性病變，是心肌細(xì)胞水腫、 細(xì)胞浸潤、凋亡和壞死所致。臨床上應(yīng)用心肌損傷標(biāo)志物始于成人急性冠狀動(dòng)脈 綜合征ACS，主要有肌紅蛋白Mb、肌酸磷酸激酶

7、同工酶CK-MB 、肌 鈣蛋白cTnT/l等，其靈敏、特異性的逐步提高使 ACS的診斷進(jìn)入小時(shí)時(shí)代。但 由于造成兒科心肌損傷的原因和成人ACS勺發(fā)病機(jī)理多不同，且新生兒階段的特 殊性，有必要對(duì)兒科進(jìn)行該類檢測的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格制定或驗(yàn)證適合本實(shí)驗(yàn)室的生物參考區(qū)間范圍，充分表達(dá)心肌損傷標(biāo)志物的兒科應(yīng)用價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】 心肌損傷標(biāo)志物；兒科；心肌損傷性疾病臨床上應(yīng)用心肌損傷標(biāo)志物始于成人急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS，主要有 肌紅蛋白Myoglobin，Mb、肌酸磷酸激酶同工酶creatine kinase muscle B CK-MB 、肌鈣蛋白cardiac troponinT /I, cTn

8、T/l，診斷策略最早源于 NAC和IFCC 的共識(shí)。心肌損傷標(biāo)志物在心肌急性缺血后早期出現(xiàn)升高，異常持續(xù)時(shí)間長， 檢測方便，檢測報(bào)告時(shí)間短，具有臨床高度敏感性和特異性，是理想的生化標(biāo)志 物，也是目前臨床和檢驗(yàn)界公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物2-3。心肌損傷標(biāo)志物最早在兒科用于評(píng)估胎兒心臟發(fā)育，后用于心肌缺血與非缺血損傷的鑒別。兒科 ACS 非常少見，但導(dǎo)致心肌損傷的疾病卻較多，近來兒科和檢驗(yàn)的研究者對(duì)各種原因 的心肌炎，繼發(fā)于窒息缺氧、川崎病、心力衰竭等全身性疾病的心肌損傷進(jìn)行了 大量研究，與AC發(fā)病機(jī)理和病理過程不同，非血栓形成、血小板聚集、可逆性 缺血等，兒童心肌損傷的病理為心肌局灶性或彌漫性炎性病

9、變，其特征為心肌間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞水腫、細(xì)胞浸潤溶解、凋亡和變性壞死；由于 心肌細(xì)胞破壞引起的心肌損傷標(biāo)志物升高是心肌損傷性疾病的改變之一5，正確的診斷需綜合所有臨床表象和檢測證據(jù)。一、心肌損傷標(biāo)志物的生物學(xué)特點(diǎn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)文件心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)那么建議6，將診斷ACS的心肌損傷標(biāo)志物分為二類：一類為早期標(biāo)志物，如Mb CK-MB等，在胸痛發(fā)作2小時(shí)內(nèi)血中濃度出現(xiàn)升高或比值變化；另一類是確定標(biāo)志物，如心臟肌鈣 蛋白，雖常在發(fā)病后6-9小時(shí)才明顯升咼，但對(duì)心肌損傷有很咼的特異性和靈敏 度，發(fā)病后持續(xù)升高幾天乃至兩周。而傳統(tǒng)的心肌酶譜，一般包含 AST ALTLDH H

10、BDH CK CK-MB活性，生化法檢測，因檢測簡單方便一直被臨床普遍 應(yīng)用和接受，但其缺乏心肌損傷標(biāo)志物所具有的敏感性和高組織特異性。Mb是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌組織 ,是即時(shí)的最 易檢出的心肌損傷的生化標(biāo)志物。在急性心肌損傷后最先釋放入血，9-12小時(shí)到達(dá)峰值，陽性持續(xù)時(shí)間短，24-36小時(shí)后恢復(fù)正常。Mb不僅可作為患兒早期 心肌和骨骼肌受損的監(jiān)測指標(biāo)，而且可用于評(píng)判療效；假設(shè)Mb持續(xù)在一個(gè)較高水 平，提示心肌或骨骼肌細(xì)胞不斷有新的壞死。Mb出現(xiàn)峰值早于CK-MB是小兒各 種肌炎早期靈敏度較高的指標(biāo)，但心肌特異性差，可以用于早期排除診斷6-7。肌酸激酶Creatine

11、 kinase CK 廣泛存在于各種組織中，由 M、B亞單位 合成CK-BB、CK-MM、CK-MB三種同工酶，在細(xì)胞線粒體內(nèi)還有線粒體CK同工酶(mit CK)。 CK-BB主要存在于腦組織、胃腸道及 前列腺、子宮平滑肌中， 正常人血液中含量極少；CK-MM主要存在于骨骼和心肌，正常人血液中大局部 是此型；CK-MB那么主要存在于心肌，血液中含少量。血清 CK-MB測定的最重 要意義在于診斷急性心肌梗死和心肌炎。目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用最多檢測CK-MB活性的方法是免疫抑制法。其中因 CK-BB在成人血清中含量甚微而忽略計(jì)算， 將CK-B活性測定值乘以2代表CK-MB的活性。如果血清中有CK-BB

12、升高因 素，即可造成CK-MB假性升高。兒童由于其生理因素，如血腦屏障發(fā)育不完善 性、腸痙攣多發(fā)，血清中CK-BB含量可高于成人。因此，采用免疫抑制法測得 的CK-MB活性在兒科易造成假陽性 。腺苷酸環(huán)化酶和巨-CK等不能被抗M抗 體所中和而引起 CK-MB假性增高，肌激酶(MK)、免疫球蛋白結(jié)合 CK(macro CK)、mit CK等也是引起血中CK-MB活性測定結(jié)果誤差的主要原因。正常CK-MB/CKV5%，當(dāng)有心肌損害時(shí)多在 6-30%，假性升高使 CK-MB>CK，故推 薦兒科使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測肌酸激酶同工酶質(zhì)量(CK-MB mass)可準(zhǔn)確的反映真實(shí)的CK-MB含量9

13、。肌鈣蛋白由肌鈣蛋白C ( cTnC)、肌鈣蛋白T ( cTnT)和肌鈣蛋白I ( cTnl) 3 個(gè)亞基組成。它是心肌與橫紋肌收縮蛋白的組成局部 。cTn的氨基酸序列不同于 骨骼肌成分，具有心肌特異性，起病約 2-3小時(shí)血液中即可檢出，可持續(xù) 3周 之久10-11。Katus12等于1989年首次開發(fā)第一代免疫測定心臟的肌鈣蛋白 T(cTnT),觀察到可用心臟特異性肌鈣蛋白來診斷急性心肌梗死。眾多研究證明cTn檢測對(duì)小兒心肌損傷的敏感性、特異性和診斷窗口期均高于CK-MB及傳統(tǒng)的 心肌酶譜,心肌微小病變的敏感性高于 CK- MB，且cTn增高與心肌損傷程度和 損傷面積一致，明顯增高提示預(yù)后不

14、良13-14。二、建立兒童的心肌損傷標(biāo)志物生物參考區(qū)間的價(jià)值?全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程?第三版對(duì)心肌損傷標(biāo)志物檢測的不同方法間正常 成人參考區(qū)間進(jìn)行了描述，未涉及兒童；且國內(nèi)有多家成人實(shí)驗(yàn)室、不同檢測系 統(tǒng)檢測心肌損傷標(biāo)志物參考區(qū)間來源和決定限的大樣本研究15，均為成人該決定限的使用和管理提出建議。依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)C28-A2文件和國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)的建議推薦16-17，兒科應(yīng)建立符合本地兒童人群特征的心肌 損傷標(biāo)志物生物參考區(qū)間范圍，或者至少能夠驗(yàn)證由其他途徑獲得的參考區(qū)間， 必要時(shí)參考區(qū)間需區(qū)分不同年齡段。兒童處于不斷生長發(fā)育期，其心肌損傷標(biāo)志物生物參考區(qū)間范圍不能參照成 人標(biāo)準(zhǔn)

15、。報(bào)道涉及兒童 CK-MBt物參考區(qū)間的研究較多。最早在 Nelson兒科學(xué) 18(第16 版)報(bào)道CK (生化法)參考范圍：CK臍血70-380U/l;生后5-8小 時(shí),214-1175U/l ； 24-33 小時(shí),130-1200U/ l ； 72-100 小時(shí),87-725U/ l;成人 5-130U/l。有學(xué)者對(duì)797例0-14歲健康兒童用免疫抑制法檢測 CK-MB分三個(gè)年 齡段、男女，參考范圍(95%CI)均高于正常成人組(PV 0.05 )，且隨年齡增加， 均值逐漸降低。研究顯示6-12歲CK-M列達(dá)成人標(biāo)準(zhǔn)7,19-20。如果按照成人的生 物參考區(qū)間判斷，會(huì)出現(xiàn)正常兒童CK-MB

16、超過參考范圍，而無循證依據(jù)診斷患兒 有心肌、骨骼肌及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等方面的疾患，導(dǎo)致長期用藥、反復(fù)復(fù)查，造成心肌損傷的診斷擴(kuò)大化、不必要的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。有關(guān)健康兒童cTn的生物參考區(qū)間的研究不多。最早檢測新生兒臍血cTnT的正常值發(fā)表于1995年23，15名新生兒酶免法cTnT為0.05 ±.04 mg/l。目前臨 床上多以較早期針對(duì)成人的研究結(jié)果 cTnT> 0.1 ng/ml為診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)21，心肌輕度損傷診斷的cTnT參考范圍是0.03-0.1 ng /ml1，22。目前兒童的心肌損傷診 斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)不同檢測方法制定或驗(yàn)證從廠家獲得的參考區(qū)間，我中心使用

17、的是化學(xué)發(fā)光法檢測高敏 cTnT，0.14 ng/l為異常診斷cut-off值。有學(xué)者 認(rèn)為在兒科診斷心肌炎時(shí)cTn的檢測有可能取代心內(nèi)膜心肌活檢成為病毒性心 肌炎臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)24，而獲得有價(jià)值的適合兒科生理特點(diǎn)的生物參考區(qū)間 是這一想法的立足點(diǎn)，這將對(duì)診斷小兒心肌炎或心肌損傷有重要意義。三、心肌損傷標(biāo)志物在兒科心肌損害性疾病的應(yīng)用研究我們過去認(rèn)為兒童對(duì)缺血再灌注損傷比成人耐受性更好，但研究發(fā)現(xiàn)兒科 發(fā)生原發(fā)性和繼發(fā)性心肌損傷的疾病更多，這就要求我們在心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo) 的選擇和檢測中更加慎重和全面。(一)心肌損傷標(biāo)志物在原發(fā)性心肌損傷的診斷價(jià)值病毒性心肌炎(Viral myocardit

18、is，VMC)是兒童最常見的感染性心肌炎。現(xiàn)有 的臨床與實(shí)驗(yàn)研究25-26認(rèn)為VMC是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜過程，由于病毒在心 肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制導(dǎo)致心肌溶解的直接損害，由此誘發(fā)一系列細(xì)胞免疫、自由基作用 以及多種細(xì)胞因子等介導(dǎo)的間接心肌損害和微血管損傷。臨床病情輕重不一，對(duì)于小兒重癥爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,FM )，由于心肌大量壞死，其 心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化與 ACS很相似27-29。有證據(jù)說明30-31FM時(shí) 最后恢復(fù)的是cTn ,CK-MB最高者升高接近20倍，cTn最高者升高800倍以上， 診斷不難。但對(duì)于 輕度VCM，患兒早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)

19、，有約5%的患兒無特異性的心電圖改變32，早期診斷較為困難。 單個(gè)心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)在 臨床上診斷VMC存在一定局限性，CK-MB和Mb的特異性較cTn差，可能出 現(xiàn)假陽性，cTn敏感度低于Mb，故應(yīng)至少選擇兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測，可將診斷的 準(zhǔn)確率提高28, 33。心衰(Heart Failure,HF)可原發(fā)于心臟疾患，或繼發(fā)于其它組織系統(tǒng)疾病， 兒童較容易出現(xiàn)HF有心力衰竭就存在心肌損傷34。先天性心臟病、擴(kuò)張性心 肌病及重癥肺炎伴發(fā)心力衰竭時(shí)幾乎均出現(xiàn)心肌損傷,試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)35-36，CK-MB與cTn對(duì)心衰患兒心肌損害有診斷價(jià)值，與 CK-MB比擬，cTn有較高特異性、靈敏 度。Nishio

20、37研究HF組的cTnT顯著高于健康對(duì)照組，以cTnT >0.01 ng/ml為截 點(diǎn)，診斷HF的敏感性為33%，特異性為100%，說明cTnT可作為診斷HF時(shí)心肌損 傷的一個(gè)特異性指標(biāo)，但其敏感性較低，需要聯(lián)合如CK-MB、腦鈉肽等其它生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于HF合并心肌損傷、心功能不全的診斷具有重要價(jià) 值。(二)心肌損傷標(biāo)志物在全身性疾病合并心肌損傷的診斷價(jià)值兒科心肌損傷存在于除VMC之外的諸多疾病中，依據(jù)大量前瞻性、回憶性研 究分析總結(jié)，心肌損傷標(biāo)志物在兒童心肌損傷評(píng)估中的起到非常重要的作用，其中cTn是兒童人群缺血性心肌損傷的敏感性和特異性代表標(biāo)志物。肺炎，尤其是支原體肺炎患

21、兒急性期 Mb、cTn的檢測，對(duì)于支原體感染合并心 肌損傷的早期診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值38。EV71引起的重癥手足口病、輪狀病毒感染秋瀉、甲型H1N1流感患兒CK-MB、cTn變化水平能反響心肌 損害的程度與進(jìn)展，為預(yù)防或減輕心肌炎的發(fā)生及有效的治療提供依據(jù)39-42。急性風(fēng)濕熱合并急性心臟炎出現(xiàn)心肌壞死時(shí) cTn明顯升高，且較CK-MB更具敏感 性和特異性43。川崎病檢測cTn對(duì)合并心肌損害診斷有特異性44。新生兒窒息、 新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓(hypoxic pulmonary hypertension ， HPH)發(fā)生心肌損害時(shí) cTn升高，且與肺動(dòng)脈收縮壓和血氧分壓在 一段時(shí)

22、間內(nèi)有一定的相關(guān)性；隨著 HPH的改善，cTn水平也會(huì)下降，因此可以根據(jù)cTn的變化來對(duì)新生兒HPH心 肌損傷情況進(jìn)行評(píng)估45-48。Basheir Hassaf9研究發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、膿毒癥 的重癥監(jiān)護(hù)患兒cTn水平顯著升高，正相關(guān)于機(jī)械通氣周期和疾病嚴(yán)重度，負(fù)相 關(guān)于心臟左室短軸縮短率，且高 cTn水平相關(guān)死亡率升高。因此，心肌損傷標(biāo)志物的檢測為臨床早期診斷全身性疾病合并心肌損傷提供 循證，并對(duì)損傷的進(jìn)展、預(yù)后及治療給予積極意義。四、綜合評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物對(duì)兒科心肌損傷相關(guān)性疾病診斷的重 要性由于心肌損傷標(biāo)志物Mb、CK-MB和cTn指標(biāo)的靈敏度、特異性不同，兒 科生理及病理特

23、點(diǎn)與成人的差異，在判斷小兒心肌損傷時(shí)要綜合評(píng)估患兒整體情 況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物，做好診斷和鑒別診斷。一不要過度診斷心肌炎或心肌損傷。兒童普通上呼吸道感染時(shí)可能伴有心肌損傷樣臨床病癥、體征，如發(fā)熱、胸悶、胸痛、乏力、心動(dòng)過速、心律不齊等，傳統(tǒng)心肌酶譜的陽性率高于Mb、CK-MBmass、cTn,當(dāng)患兒單純CK-MB活性或心肌酶譜增高,而CK-MBmass或 cTn正常,不要盲目疑診心肌損傷或心肌炎，治療原發(fā)病后心肌酶譜即正常，應(yīng)考慮CK-MB活性檢測方法學(xué)的局限性或組織器官的非特異性，如為肝臟、骨骼 肌、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞損傷所致，非真正的心肌損傷。以胸悶、胸痛為主訴的患兒 是ACS的可能性

24、很小，單純cTn的檢測對(duì)兒科胸 痛患者提供的有益幫助和關(guān)聯(lián)較小， 并可能浪費(fèi)資源，除非患者有全身病癥，如 乏力、發(fā)熱和/或心電圖異常的綜合表現(xiàn)，判斷應(yīng)聯(lián)合 Mb、CK-MBmass和cTn 共同檢測，同時(shí)篩查心臟結(jié)構(gòu)和功能的輔助檢查以減少誤診。急性胃腸炎患兒 常以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等病癥就診，由于胃腸 道平滑肌痙攣、細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞破壞等所致CK-MB或傳統(tǒng)心肌酶譜升高，很容 易誤診為心肌炎或心肌損傷。顏海青33的研究結(jié)果也證實(shí)腹痛非 VMC患兒與健 康兒童CK-MB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Pv 0.01。如有條件此時(shí)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測cTn 和心電圖、心功能，監(jiān)測指標(biāo)無異常，病情好轉(zhuǎn)后心肌酶譜

25、亦恢復(fù)正?？膳懦?肌炎或心肌損傷診斷。各種類型肌病、肌炎、急慢性肌肉損傷的患兒以及劇烈運(yùn)動(dòng)后CK、CK-MB活性和CK-MB mass Mb均明顯升高，有研究50發(fā)現(xiàn)既往無心臟病史、單純高熱 驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒也出現(xiàn)類似情況，而 cTn正常，心電圖和心臟彩超也 正常，提示非心肌源性損害。在兒科診斷肌源性疾病時(shí)，CK-MBmass Mb升高與 cTnl別離，故用測定CK-MBnass Mb升高來判定肌病患兒是否有心肌損害意義有 限, cTn檢測尤為重要，其它輔助檢查如肌電圖、心電圖等可以幫助鑒別診斷51。以胸悶、氣短病癥為主訴在小兒心血管專業(yè)就診的患兒很多，約占每天門診的20%左右。單純

26、檢測心肌酶譜異常易誤診為心肌炎或心肌損傷。 在這種情況下， CK-MB mass cTn檢測很必要，心肌損傷標(biāo)志物陽性，同時(shí)近期、新發(fā)、與病癥 關(guān)系密切的心電圖異常對(duì)心肌炎、心肌損傷有重要的診斷價(jià)值。臨床中還會(huì)見到一些健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn) CK、CK-MB活性或CK-MB mass升高 的患兒，cTn、心電圖、心功能無異常，經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后復(fù)查持續(xù)不降低， 此時(shí)要注意生物參考區(qū)間的適宜性，檢驗(yàn)前質(zhì)量的控制，如空腹、安靜、防止劇 烈運(yùn)動(dòng)等，持續(xù)異常要做先天性遺傳代謝類的血尿篩查、肌電圖、肌肉活檢、相 關(guān)基因檢測，一些遺傳代謝類疾病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的基因變異型，可以很晚 或終身不出現(xiàn)病癥而血清酶學(xué)

27、持續(xù)異常51-52。故可提示，反復(fù)持續(xù)的CK-MB升 高、不伴有cTn、心電圖和心功能異常的患兒要警惕上述疾患?？梢钥闯?，傳統(tǒng)心肌酶譜在診斷小兒心肌損傷中的特異性低于心肌損傷標(biāo)志 物，學(xué)者侯安存53指出在兒科可以選擇性淘汰心肌酶譜的檢測，本人認(rèn)為可以 更換名稱以減少臨床誤用，因其是多種臟器組織細(xì)胞含有的酶，升高并不單純代 表心肌損傷，稱為“酶學(xué)標(biāo)志物更適宜。(二)不要漏診心肌損傷。兒童急診胸痛、胸悶、乏力應(yīng)常規(guī)除外心肌損傷，心肌損傷標(biāo)志物的陽性對(duì) 心電圖陰性的心肌損傷早期診斷 很重要。Niggemanrf54研究認(rèn)為可能發(fā)病早期不 一定有心肌生物電變化，心肌受損到一定程度才有心電圖改變。篩查心

28、肌損傷標(biāo) 志物可以提高診斷率降低漏診率，甚至對(duì)兒童少見的 ACS也不會(huì)漏診。潘曙明報(bào)道55cTn在心肌細(xì)胞不可逆損傷以及細(xì)胞膜完整性被破壞后才會(huì) 在血中升高，cTn陰性并不能除外心肌損傷的診斷，CK-MB mass在檢測較小的 或程度較輕的心肌損害時(shí)比cTn敏感，CK-MB mass的敏感性高于cTn,在沒有 骨骼肌損傷的患者中，CK-MB mass檢測是目前心肌損傷標(biāo)志物中不可缺少的檢 測。但在診斷心肌大量壞死方面 cTn更特異。因此CK-MB mass與cTn聯(lián)合測定 能互補(bǔ)缺乏，增加正確診斷率。需要注意的是，對(duì)于青壯年類似 ACS病癥起病的急性心肌炎，病初心電圖及 心肌損傷標(biāo)志物改變酷似

29、急性心肌梗死，因年齡偏大，一般首診可能在成人醫(yī)院， 要積極與急性心肌梗死做鑒別診斷。給予抗凝、抗血小板、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑 塊以及急診經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療術(shù)等心梗治療和操作應(yīng)慎重進(jìn)行。急性心肌炎患者冠脈無異常，上述操作或治療可能會(huì)加重病情56。在兒科，無論是心肌損傷早期標(biāo)志物或確定標(biāo)志物，在臨床應(yīng)用時(shí)都應(yīng)密切結(jié)合臨床病癥、體征和其它檢查指標(biāo)才能得到正確診斷。對(duì)早期標(biāo)志物陰性，應(yīng) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)聯(lián)合晚期標(biāo)志物檢測和評(píng)估；心肌損傷標(biāo)志物確定陽性診斷心肌 炎或心肌損傷時(shí)仍需做鑒別診斷涉及的相關(guān)輔助檢查，以期獲得最符合診斷。1 Panteghini M, Apple FS, Christenson R

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