1、靜脈輸液案例 1：患者，男性，王軍， 35 歲，因“發熱三天”擬“左下肺炎”收住入院，步入病房，既往體健，無過敏史，入院：神志清，精神略萎，體溫 39.0° C, X胸片示“左下肺炎”,醫囑予“ NS250ML青霉素400萬U 靜滴” ，青霉素皮試（ - ） 。請執行以下操作：NS 250ML+W霉素400萬U靜滴情景模擬分析與處理：輸液過程中，患者出現發冷、寒戰和發熱，如何處理?答： （ 1）匯報醫生，發熱反應輕者，減慢輸液速度。（ 2 ）高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫囑給予抗過敏藥物及激素治療。（ 3 ）嚴重發熱反應者應停止輸液。予對癥處理外，應保留輸液器具和溶液進行檢

2、查。（ 4 ）仍需繼續輸液者，則應重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。（ 5 ）護理記錄。（ 6 ）上報護理不良事件。案例 2：患者，男性，王軍， 50 歲，因“頭痛三天伴惡心嘔吐1h ”來院就診，平車入病房，既往有高血壓史，平時服藥不規律，急查CT示“硬膜外血腫”，入院時：神志清，精神萎， BP200/105mmHg P90次/分，醫囑予“ 25%甘露醇125ml ” 靜脈滴注。 第二日你接班時， 病人下肢留置針穿刺處觸摸到條索狀的靜脈并發紅。請執行以下操作： 請執行今日醫囑： 甘露醇 250ml 靜脈輸液。情景模擬分析與處理：你作為接班護士，如何正確處理病人該護理問題？處理：（

3、1 ）拔除留置針，停止在患肢靜脈輸液。（ 2 ）患肢抬高、制動。（ 3 ）上報護士長。（ 4 ）根據情況局部進行處理：局部熱敷或50%硫酸鎂行濕熱敷；請靜療小組護理會診。（ 5 ）護理記錄。案例 3：患者，男性，王軍， 60 歲，因“腹痛伴停止排便排氣三天加重一天”來院就診，平車入病房，急查X線示 “腸管擴張， 見液氣平面” ， 入院時： 神志清， 精神萎， 腹痛明顯， 呈屈膝臥位， T38.5 ° C,BP130/80mmHg， P90次/分，醫囑予“ NS 250ml+維生素C 1g”靜脈滴注。請執行以下操作： NS 250ml+ 維生素 C 1g 靜脈滴注情景模擬分析與處理：患

4、者突然惡心、嘔吐主訴心慌頭暈，你如何處理？答： （ 1 ）協助患者臥床休息，保持情緒穩定。（ 2）監測患者生命體征并匯報醫生。（ 3）告知患者惡心，嘔吐時頭偏向一側，避免腹內壓增高的因素。（ 4）觀察嘔吐物的性質、顏色、量，及時匯報醫生。（ 5）指導患者飲食宜忌。（ 6）護理記錄案例 4：患者，男性，王軍，75歲，因“反復咳痰喘10年加重兩天”來院就診，擬“ COPDt性發作”收住入院， 平車入病房，既往有 COPDW史，無過敏史，入院時：神志清，精神萎，氣急明顯，口唇紫甜，無法平臥， 兩肺聞及廣泛濕羅音，BP130/80mmHgP90 次/ 分，T38.5 ° C, R25次/分，

5、血氣分析：PaCO250mmHg,PO60mmHg, 醫囑予“抗炎平喘對癥治療，NS100ml用強龍40mg'靜滴。請執行以下操作：NS 100ml+ 甲強龍40mg 靜脈滴注。情景模擬分析與處理：輸液過程中，留置針軟管內有較多回血，你如何處理？答： （ 1）查看輸液是否完畢。（ 2 ）查看輸液皮條有無受壓、彎曲、折疊等。（ 3 ）查看穿刺部位有無受壓、肢體位置高低是否適宜。（ 4 ）排除以上后，松開調節器，觀察回血能否自行回入。（ 5 ）不能自行回入時，空針回抽通暢，棄去回血，連接輸液器，調節滴速，觀察是否通暢；回抽不通暢，給予拔管，重新穿刺，嚴禁推注。 案例 5：患者，女性，李玉，

6、 55 歲，因“頭暈心悸伴乏力一天”來院就診，擬“頭暈心悸待查”收住入院，平車推入病房，既往體健，無過敏史，入院時：神志清，精神萎，無嘔吐，BP130/80mmHg P105次/分，R25次/分，醫囑予“ NS250ml+#參40ml”靜脈滴入。請執行以下操作：NS 250ml+丹參40ml靜脈滴注。情景模擬分析與處理：輸液過程中，患者突然出現呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰，你如何處理?答： （ 1）立即匯報醫生，減慢靜脈輸液速度。（ 2 ）協助患者取坐位，雙腿下垂。（3）給予高流量吸氧，68升/分，必要時30%酒精濕化。（ 4 ）遵醫囑給予強心、利尿、擴血管治療，并觀察用藥后反

7、應。（ 5 ）護理記錄。案例6：患者，男性，王軍，45歲，因“突發右上腹持續性絞痛陣發性加劇8h”來院就診，平車推入病房，既往有膽囊炎史2年，有嗜酒不良嗜好，無過敏史，入院時：神志清，精神萎， BP130/80mmHg P80次/分， R25次/分，腹軟，右上腹壓痛（+）,反跳痛（+）, Murphy征（+）醫囑予“ NS250ml哄抱美座2g”靜脈滴 入。請執行以下操作：NS 250ml+頭抱美座2g靜脈滴注。情景模擬分析與處理：患者突然出現皮膚瘙癢、胸腹部皮疹，如何處理?答： （ 1）立即查體并匯報醫生，替換或暫停靜脈輸液。（ 2 ）遵醫囑給予抗過敏藥物及激素治療，并觀察用藥后反應。（ 3

8、 ）護理記錄。（ 4 ）上報藥物反應不良事件。（ 5 ）與患者及家屬宣教，告知致過敏藥物名稱。案例 7 ：患者，女性，李玉28 歲，懷孕 6 個月，今日晨起突然畏寒、發熱，測體溫39.5 ，伴疲乏無力，惡心、嘔吐，下腹部不適，排尿時有燒灼感，門診查血常規示白細胞計數和中性粒細胞計數均升高，尿常規有白細胞管型。查體有腎區叩擊痛（+）,診斷為腎盂腎炎。醫囑給予5%!萄糖注射液500ml+青霉素800萬U 靜脈滴注請執行以下操作：5%!萄糖注射液500ml+青霉素800萬U靜脈滴注情景模擬分析與處理：患者輸注過程中，尿頻，尿急，頻繁上下床入廁，你如何處理？答： （ 1）根據患者情況，給予正確的跌倒評

9、估，戴黃色腕帶，插警示牌。（ 2 ）做好家屬及患者的安全宣教。（ 3 ）提供床邊座便椅，協助床邊如廁。（ 4 ）指導患者床上使用便器。（ 5 ）經常巡視病房，觀察輸液部位，防止腫脹，針頭移位案例 8：患者，男性，王軍， 32 歲，因“呼吸困難，被迫坐位，大汗淋漓，咳嗽”來院就診，擬“支氣管哮喘”收住入院，平車推入病房，既往有哮喘病史，有花粉過敏史，入院時：神志清，精神稍萎，氣急明顯，口唇紫甜，兩肺聞及廣泛哮鳴音，BP130/80mmHg P90次/分，R30次/分，醫囑予“ NS250ml+M茶堿10ml”靜脈滴入。請執行以下操作：NS 250ml+氨茶堿10ml靜脈滴注情景模擬分析與處理：準

10、備輸液時發現溶液變色，你如何處理以及避免上述情況的再發生？答： （ 1 ）發現異常，及時處理，并向病人做好解釋工作，取得病人的配合和理解。（ 2）更換輸液，兩人核對后重新配置。（ 3）操作時做好三查七對，及時發現異常。（ 4）藥液現配現用，避免配置放置時間過長。（ 5）分析原因，做好改進。案例9：患者，男性，王軍， 25 歲，因“四肢肌無力，表情淡漠”來院就診，擬“低鉀血癥”收住入院，平車推入病房，既往體健，無過敏史，有熬夜不良習慣，入院時：神志清，表情淡漠，四肢肌無力，心電圖表現為ST段壓低，T波壓低，增寬，倒置，Q-T間期延長，血清鉀 2.1mmol/L, BP130/80mmHg , P

11、105次/分，R25次/分，醫囑予“平衡液 500ml+氯化鉀15ml”靜脈緩滴。請執行以下操作：平衡液500ml+氯化鉀15ml靜脈滴注情景模擬分析與處理：患者主訴輸液部位疼痛，你該如何處理？答： （ 1）查看輸液部位有無紅、腫、熱、痛。（ 2 ）查看滴速，檢查輸液部位是否通暢。（ 3 ）排除以上后，減慢滴速，向病人解釋氯化鉀藥理反應，關注病人主訴。（ 4 ）如輸液部位腫脹、靜脈炎、減慢滴速疼痛未見減輕，拔除針頭，重新穿刺案例 10 ：患者，男性，王軍， 30 歲，因“飲酒后神志不清 1 小時”來院就診，擬“酒精過量”收住入院，平車推入病房，既往體健，無過敏史，入院時：患者嗜睡，無嘔吐，BP

12、130/80mmHg P90次/分，R25次/分，醫囑予“ NS 500ml+納洛酮2mg'靜脈滴入。請執行以下操作：NS 500ml+納洛酮2m徜脈滴注。情景模擬分析與處理：患者突然惡心、嘔吐，你如何處理？答： （ 1 ）協助患者臥床休息，保持情緒穩定。（ 2）監測患者生命體征，及時匯報醫生。（ 3）協助患者惡心，嘔吐時頭偏向一側，避免窒息。（ 4）及時清除嘔吐物，保持床單元清潔，（ 5）觀察嘔吐物的性質、顏色、量。（ 6）護理記錄。案例 11 ：患者，女性，李玉， 29 歲，孕 39 周，因“雙下肢水腫，頭暈”來院就診，擬“中度妊高癥”收住入院，平車推入病房， 既往體健， 無過敏史

13、， 入院時： 雙下肢水腫（ +） ， 胎心音正常， 尿蛋白 （ + ） ， BP160/100mmH，gP90次/分，R22次/分，醫囑予“ 5劑萄糖250m1+25海酸鎂30ml”靜脈滴入。請執行以下操作：5劑萄糖250ml+25曲酸鎂30ml靜脈滴注。情景模擬分析與處理：用藥過程中，患者乏力，尿量25ml/h,你如何判斷及處理？答：（ 1）立即匯報醫生，減慢或暫停靜脈輸液。（ 2 ）鎂中毒的不良反應：檢查患者膝反射，呼吸次數，觀察每小時尿量。（ 3 ）遵醫囑給予鈣劑，并觀察患者生命體征及用藥后反應。（ 4 ）護理記錄。案例 12 ：患者，女性，李玉，65歲，因“突發嘔血，解柏油便伴頭昏乏力

14、2h”來院就診，擬”消化道出血”收住入院，平車推入病房，既往有消化性潰瘍史，入院：患者呈中度貧血貌，T 36.0 ° C, P120次/分，血壓80/50mmHg血紅蛋白65g/L ,醫囑予“乳酸鈉林格氏液500ml”靜脈滴入。請執行以下操作： 乳酸鈉林格氏液500ml 靜脈滴注。情景模擬分析與處理：你如何根據中心靜脈壓、血壓調整輸液速度？答：（1）中心靜脈壓正常值：512cmHQ（ 2 ）血壓及中心靜脈壓低時，血容量嚴重不足，應加快補液。（ 3 ）血壓及中心靜脈壓均高于正常時，應減慢補液速度，限制補液。（ 4 ）血壓正常及中心靜脈壓低時，血容量不足，適當補液，控制滴速。（ 5 ）血

15、壓低及中心靜脈壓高時，心功能不全或血容量相對過多，給予強心劑，糾酸舒張血管。案例 13 ：患者，男性，王軍， 65 歲，因“昏迷 4 小時”來院就診，擬“昏迷待查”收住入院，平車推入病房，既往有腦梗病史， 無過敏史， 入院時： 患者昏迷， 雙側瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏， 營養差，BP105/65mmH，gP90次/分，R25次/分，氧飽和度95%院外帶入胃管與尿管，醫囑予“氨基酸250ml+脂溶性維生素10ml”靜脈滴入。請執行以下操作：氨基酸250ml+脂溶性維生素10ml靜脈滴注。情景模擬分析與處理：患者出現發冷、寒戰和發熱，如何處理?答：（ 1）匯報醫生，發熱反應輕者，減慢輸液速度。

16、（ 2 ）高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫囑給予抗過敏藥物及激素治療。（ 3 ）嚴重發熱反應者應停止輸液。予對癥處理外，應保留輸液器具和溶液進行檢查。（ 4 ）仍需繼續輸液者，則應重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。（ 5 ）護理記錄。（ 6 ）上報護理不良事件。案例14:患者，男性，王軍，80歲，因“突發左側肢體乏力，行走不便”來院就診，CT示雙側基底節梗塞，擬“腦梗”收住入院，既往有高血壓，糖尿病病史多年，入院時：雙側瞳孔等大等圓3mm對光反射存在，BP125/65mmHg P90次/分，R25次/分，氧飽和度95%左側肢體肌力5級，右側月體肌力 4級，面 罩霧化吸氧5L

17、/分，留置胃管，尿袋接尿，醫囑予“脂肪乳250ml”靜脈滴入。護士查看輸液部位有回血、無滲出， 脂肪乳劑已經輸注完畢, 直接給予肝素封管。 第二日你接班時，病人留置針穿刺處觸摸到條索狀的靜脈并發紅。請執行以下操作： 請執行今日醫囑： “脂肪乳 250ml ”靜脈輸液。情景模擬分析與處理：病人發生該護理問題的主要原因有哪些？（ 1 ）下肢輸液；（ 2 ）淺表靜脈輸入高滲溶液；（ 3 ）未使用輸液泵控制速度；（ 4 ）藥物輸入順序欠合理；（ 5 ）發現穿刺處異常后未正確處理。案例 15 ： 患者，女性，李玉， 50 歲，因“意識障礙，煩躁，呼吸深快有爛蘋果味”來院就診，急診擬“糖尿病酮癥酸中毒”收住入院，平車推入，既往有2 型糖尿病史多年，自我監測不規范，入院時：患者意識煩躁，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3mm對光反射靈敏,血糖 28.6mmol/L, BP105/65mmHg