1、自愿接受服用葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷知情同意書通過與實施者認真地交流和討論，我知道神經(jīng)管缺陷是指主要包括無腦畸形、脊柱裂和腦膨出一類畸形，是我國最常見的出生缺陷之一，危害嚴(yán)重，是造成孕婦流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的重要原因之一，也是造成嬰幼兒和患者終身殘疾的主要原因之一。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，孕婦體內(nèi)葉酸的缺乏，是造成神經(jīng)管缺陷的重要原因。婦女如果從懷孕前至懷孕早期服用小劑量葉酸（水溶性B 族維生素），育齡婦女如果從懷孕前3 個月至懷孕后的頭3 個月服用小劑量葉酸（ 0.4mg/ 天），可以降低50%-70%胎兒神經(jīng)管缺陷發(fā)生的風(fēng)險。國家為農(nóng)村待孕婦女免費提供小劑量葉酸，其目的在于通過實施這一干預(yù)措施，有效降

2、低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率。我知道小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷的服用方法是： 在懷孕前 3 個月開始至懷孕后前 3 個月內(nèi)，每天服用一次小劑量葉酸片，每次服用一片（ 0.4 毫克 / 片）。高危待孕婦女（既往生育過神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥者）每天服用 4 毫克。我也知道，導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷的原因較多，因此服用小劑量的葉酸并不能預(yù)防所有神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。同時，服用葉酸片可能存在不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，有些婦女長期服用葉酸后可能出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道癥狀。我理解政府為老百姓做的這一實事，我是在自愿的基礎(chǔ)上參加的，如果由于種種原因停止服用葉酸片，不會受到任何歧視和報復(fù)，也不會影響我的醫(yī)療待遇和權(quán)益。我已

3、仔細閱讀以上有關(guān)說明，我已了解和知曉出生缺陷的有關(guān)知識以及預(yù)防神經(jīng)管缺陷的方法和服用小劑量葉酸片的注意事項等。我自愿接受服用小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷。實施者簽名：服用者簽名：日期:日期:蘭考縣農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸免費發(fā)放卡待孕婦女姓名：戶籍所在地：身份證號碼：丈夫姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（蓋章）發(fā)卡人簽字：領(lǐng)卡人簽字： 領(lǐng)卡日期:發(fā)放情況：第1次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第2次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第3次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第4次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第5次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：第6次發(fā)放時間：數(shù)量：發(fā)放人：領(lǐng)取人：注：此卡在葉酸第6

4、次發(fā)放時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生或保健員收回并交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存蘭考縣農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸發(fā)放登記表（村級使用）鄉(xiāng)村編 號姓名年 齡住址聯(lián)系 電話是 否 高 危葉酸發(fā)放（瓶）及隨訪情況領(lǐng) 取 總 量是 否 懷 孕末 次 月 經(jīng)分 娩 時 間嬰 兒 性 別是否發(fā) 生出生 缺陷A次第二次第三次第四次第五次第六次時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完注：葉酸原則上由待孕婦女本人領(lǐng)取。由于客觀原因，待孕婦女不能親自領(lǐng)取的，由代領(lǐng)人持本人及待孕婦女有效證件領(lǐng)取蘭考縣農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目葉酸發(fā)放登記表（村級使用）鄉(xiāng)村編 號姓名年 齡住址聯(lián)系 電話是 否 高 危葉酸發(fā)放（瓶）及隨訪情況領(lǐng) 取 總 量是 否 懷 孕末 次 月 經(jīng)分 娩 時 間嬰 兒 性 別是否發(fā) 生出生 缺陷A次第二次第三次第四次第五次第六次時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完時 間是否 服完時