1、第三十四章 慢性阻塞性肺疾病的康復一、概述1、定義 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫。氣流阻塞進行性發展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性。臨床表現為咳嗽咳痰，勞力性呼吸困難，嚴重時可出現呼吸衰竭癥狀， X線檢查示胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，膈降低且變平，肺血管紋理內帶增粗紊亂，外帶纖細、稀疏、變直。呼吸功能檢查第一秒用力呼氣量<60%用力肺活量，最大通氣量<80%預計值，殘氣量>40%肺總量即可確診阻塞性肺氣腫。2、主要病理 阻塞性肺氣腫主要的病理表現為肺過度膨脹、失去彈性。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性

2、肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介于二者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見。小葉中央型特點是囊狀擴張的呼吸細支氣管位于二級小葉的中央區。全小葉型其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內。二型同時存在稱為混合型肺氣腫。3、主要病理生理 慢性支氣管炎并發肺氣腫時可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道，病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量降低。隨著病情發展，肺泡持續擴大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，肺泡周圍毛細血管受擠壓而退化，致使肺毛細血管減少，此時肺區雖有通氣，但肺泡壁無血流灌注，導致生理死腔增大；也有部分肺區雖有血流灌注，但肺泡通氣不良

3、，不能參與氣體交換。如此，產生通氣與血流比例失調，使換氣功能發生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸衰竭。由于大氣污染及吸煙人數增加等因素，COPD近十多年有逐漸增加的趨勢。近年在我國北部和中部地區102230成年人調查，COPD成人患病率為3.17%，45歲以后隨年齡增加而增加。死亡率也在逐年增加，美國每年有110,000人死于COPD，居該國主要死亡原因的第四位，且是唯一還在持續上升的死亡原因。二、康復問題COPD可導致肺功能及日常生活能力下降，同時本病為慢性病變，病程長，影響健康和勞動力，可給社會生產及經濟帶來巨大損失。肺康復

4、可增強COPD患者的生活質量，減少住院率，延長生命，減少經濟耗費。因此，肺康復已成為COPD患者合理治療的重要組成部分。1982年美國胸科醫師學會對肺康復的定義為：肺疾病康復可視為醫療實踐中的專門學科，故必須個別對待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學科、多措施的康復方案，用以穩定或逆轉肺部疾病引起的病理生理和精神病理學的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態。常見的康復問題見表34-1。表34-1慢性阻塞性肺疾病的康復問題康復問題康復措施呼吸困難由于肺氣腫的病理改變，膈肌活動受限，患者在安靜時也用肋間肌進行呼吸，甚至采用輔助呼吸肌，形成病理性呼吸模式，加重

5、耗氧。正確腹式呼吸模式的建立，使呼吸以膈肌運動為主，從而減少耗氧，緩解缺氧狀態，減輕呼吸急促癥狀。由于長期炎癥侵襲使支氣管壁纖維環及軟骨環受到腐蝕破壞，呼氣時管壁過早受壓而塌陷閉塞。縮唇呼氣訓練，可增加呼氣時氣道內阻力，防止支氣管過早塌陷，減少肺內殘氣量。反復感染由于細支氣管長期炎癥，粘液腺及纖毛受損，“粘液毯”功能喪失，排痰能力差，加上長期臥床，免疫力下降，容易造成反復感染。通過體位引流，胸部叩擊、震顫及正確的咳嗽方法促進肺內分泌物排出，同時通過上、下肢有氧訓練，減少臥床時間，增強患者免疫力，從而減少感染，降低死亡率，減少社會及家庭的經濟耗費。肌力及運動耐力下降由于懼怕勞力性呼吸困難而活動減

6、少，使得呼吸及循環系統對運動的適應能力減退，上下肢出現廢用性肌力減退，患者的肌力及運動耐力均有所下降。通過上下肢的有氧訓練及抗阻訓練，增強上下肢肌力，改善呼吸功能及心血管功能，提高患者的肌力及運動耐力。三、適應證及禁忌證1、適應證 病情穩定的COPD患者。康復治療指征在于頑固和持續的功能障礙，包括呼吸困難，運動耐量下降以及活動受限，而不在于肺本身病理損害的嚴重程度。2、禁忌證 嚴重肺高壓；不穩定心絞痛及近期心梗；認知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉移；殘疾性腦卒中；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血及嚴重骨質疏松患者禁忌做胸部拍打及震顫。四、康復治療基礎（一） 呼吸功能評估1、 氣短氣急癥

7、狀分級 根據Borg量表改進（南京醫科大學）1 無氣短氣急2 稍感氣短氣急3 輕度氣短氣急4 明顯氣短氣急5 氣短氣急嚴重，不能耐受2、呼吸功能改善或惡化程度 可以用以下分值半定量化：5明顯改善3中等改善1輕改善0 不變1 加重3中等加重5明顯加重3、肺功能測試（1）肺活量盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣量，是最常用的指標之一，隨病情嚴重性的增加而下降。（2）第一秒用力呼氣量（FEV1） 盡力吸氣后盡最大強力快速呼氣，第一秒所能呼出的氣體量，其占用力肺活量比值與COPD的嚴重程度及預后有很好的相關關系（表34-2）。表34-2肺功能分級標準COPD分組FEV1%VCI級（輕）70II級（中）

8、5069III級（重）50（二）運動能力評定1、平板或功率車運動試驗通過活動平板或功率車進行運動試驗獲得最大吸氧量、最大心率、最大MET值、運動時間等相關量化指標來評定患者運動能力，也可通過平板或功率車運動試驗中患者的主觀勞累程度分級（Borg計分）等半定量指標來評定患者運動能力。2、6 min或12 min行走距離測定讓患者步行6 min或12 min，記錄其所能行走的最長距離。試驗與上述分級運動試驗有良好相關性。對于不能進行活動平板運動試驗的患者可行6 min或12 min行走距離測定，以判斷患者的運動能力及運動中發生低氧血癥的可能性。（三）日常生活能力評定（表34-3） 表343 日常生

9、活能力評定分級表現0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級一般勞動時出現氣短2級平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級慢走不及百步即有氣短4級講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級安靜時出現氣短、無法平臥此外，功能評估還包括呼吸肌力量評估（最大吸氣壓及最大呼氣壓），上下肢肌肉力量評估，心理狀態評估，營養狀態評估，生活質量評估等。五、康復治療方法（一） 呼吸訓練1、重建腹式呼吸模式（1）放松 用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解呼吸困難癥狀。前傾依靠位 患者坐于桌前或床前，桌上或床上置兩床疊好的棉被或四個枕

10、頭，患者兩臂置于棉被或枕下以固定肩帶并放松肩帶肌群，頭靠于被上或枕上放松頸肌，前傾位還可降低腹肌張力，使腹肌在吸氣時容易隆起，增加胃壓，使膈肌更好收縮，從而有助于腹式呼吸模式的建立。椅后依靠位 患者坐于非常柔軟舒適的有扶手的椅或沙發上，頭稍后靠于椅背或沙發背上，完全放松坐515 min。前傾站位 自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時身體稍前傾以放松腹肌，也可前傾站立、兩手支撐于前方的低桌上以固定肩帶，此體位不僅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利體位。（2）縮嘴呼氣法 增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內傳至支氣管，使支氣管內保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高

11、的胸內壓過早壓癟，增加肺泡內氣體排出，減少肺內殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。其方法為經鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在46 s內將氣體緩慢呼出。（3）暗示呼吸法 通過觸覺誘導腹式呼吸，常用方法有：雙手置上腹部法 患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部（劍突下、臍上方）。吸氣時腹部緩緩隆起，雙手加壓作對抗練習，呼氣時腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末，稍用力加壓，以增加腹內壓，使橫膈進一步抬高，如此反復練習，可增加膈肌活動。兩手分置胸腹法 患者仰臥位或坐位，一手置于胸部（通常置于兩乳間胸骨處）、一手置于上腹部位置與同，呼氣時腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時腹部對抗此加壓的手

12、，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動。此法可用以糾正不正確的腹式呼吸方法。下胸季肋部布帶束胸法 患者取坐位，用一寬布帶交叉束于下胸季肋部，患者兩手抓住布帶兩頭，呼氣時收緊布帶（約束下胸廓，同時增高腹內壓），吸氣時對抗此加壓的的布帶而擴展下胸部，同時徐徐放松束帶，反復進行。抬臀呼氣法 仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時抬高臀部，利用腹內臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬；吸氣時還原，以增加潮氣量。（4）緩慢呼吸 這是與呼吸急促相對而言的緩慢呼吸。這一呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。因為當呼吸急促時，呼吸幅度必然較淺，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降，而緩慢呼吸可

13、糾正這一現象，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次/min左右。通常先呼氣后吸氣，呼吸方法同前。COPD患者處于低氧血癥時主要依靠二氧化碳來刺激呼吸，作腹式呼吸后二氧化碳含量常較快降低，從而使呼吸起動能力下降，呼吸過頻也容易出現過度換氣綜合征（頭昏、頭眩、胸悶等不適），有的患者還可因呼吸過分用力出現屏氣而加重呼吸困難。因此每次練習呼吸次數不宜過多，即練習34次，休息片刻再練，逐步做到習慣于在活動中進行腹式呼吸。（5）膈肌體外反搏呼吸法 使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏機。刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側，鎖骨上23 cm處（膈神經部位）,先用短時間低強度刺激，當確定

14、刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天12次，每次3060 min。2、胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習(1) 增加一側胸廓活動 患者坐位，以擴展右側胸為例，先作向左的體側屈，同時吸氣，然后用手握拳頂住右側胸部，作屈向右的側屈，同時吸氣。重復35次，休息片刻再練習。一日多次。（2）活動上胸及牽張胸大肌 吸氣時挺胸，呼氣時兩肩向前、低頭縮胸。亦可于仰臥位練習。（3）活動上胸及肩帶練習 坐于椅上或站立位，吸氣時兩上臂上舉，呼氣時彎腰屈髖同時兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復510次，一日多次。（4）糾正頭前傾和駝背姿勢 站于墻角，面向墻，兩臂外展90度，手扶兩側墻（牽張鎖骨部）或兩臂外上舉扶于墻（

15、可牽張胸大、小?。?，同時再向前傾，做擴胸練習。也可兩手持體操棒置于后頸部以牽伸胸大肌和做挺胸練習。以上練習每次23 min，每日多次。（二）排痰訓練排痰訓練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。目的是促進呼吸道分泌物排出，下降氣流阻力，減少支氣管肺的感染1體位引流 主要利用重力促進各個肺段內積聚的分泌物排出，不同的病變部位采用不同的引流體位，目的是使此病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流34次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間510 min，如有數個部位，則總時間不超過3045 min，以免疲勞。2胸部叩擊、震

16、顫 有助于粘稠、濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打3045 s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續作35次，再作叩擊，如此重復23次，再囑患者咳嗽以排痰。3咳嗽訓練 咳嗽是呼吸系統的防御機能之一，COPD患者咳嗽機制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動受損，痰液本身比較粘稠。因此更應當教會患者正確的咳嗽方法，以促進分泌物排出，減少反復感染的機會。第一步先進行深吸氣，以達到必要吸氣容量；第二步吸氣后要有短暫閉氣，以使氣體在肺內得到最大分布，同時氣管到肺泡的驅

17、動壓盡可能保持持久；第三步關閉聲門，當氣體分布達到最大范圍后再緊閉聲門，以進一步增強氣道中的壓力；第四步通過增加腹內壓來增加胸內壓，使呼氣時產生高速氣流；第五步聲門開放，當肺泡內壓力明顯增高時，突然將聲門打開，即可形成由肺內沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。4理療 如超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護粘液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應用無熱量或微熱量，每日一次，1520次一療程。超聲霧化治療每次2030 min，每日一次，710次一療程。（三）運動訓練運動訓練是肺康復的重要組成部分，包括下肢訓練、上肢訓練及呼吸肌訓練。1、下肢訓練 下肢訓練可明顯增加C

18、OPD患者的活動耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態。通常采用有氧訓練方法如快走、劃船、騎車、登山等。對于有條件的COPD患者可以先進行活動平板或功率車運動試驗，得到實際最大心率及最大MET值，然后根據下表確定運動強度（表34-4）。表34-4 運動強度的選擇運動試驗終止原因靶心率（最大心率%）靶MET值（最大MET%）呼吸急促，最大心率末達到75%85%70%85%達到最大心率65%75%50%70%心血管原因60%65%40%60%除以心率控制外，還應增加呼吸癥狀控制，即運動后不應出現明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。訓練頻率可從每天一次至每周二次不等，達到靶強

19、度的時間為1045 min，一個訓練計劃所持續的時間通常為410周，當然時間越長效果越明顯。以后為保持訓練效果，患者應在家繼續訓練。一次運動訓練宜分準備活動、訓練活動、結束活動三部分進行，準備活動及結束活動以緩慢散步及體操為宜，時間為510 min，在活動中宜注意呼氣時必須放松，不應用力呼氣。對于沒有條件進行運動試驗的COPD患者可作6 min或12 min行走距離測定，以判斷患者的運動能力,然后采用定量行走或登梯練習來進行訓練。訓練可短時間分次進行直至每天20 min的訓練完成，也可一次持續訓練20 min，依據患者的病情而定，每次活動后心率至少增加20%30%，并在停止活動后510 min

20、恢復至安靜值，或活動至出現輕微呼吸急促為止。每次訓練前或訓練后宜作肢體牽張或體操作為準備和結束活動。對于嚴重的COPD患者（稍動即出現呼吸急促者）可以邊吸氧邊活動，以增強活動信心。COPD患者常有下肢肌群的軟弱使患者活動受限，因此下肢訓練也應包括一些下肢的力量訓練。以循環抗阻訓練為主，具體方法參見冠心病康復力量訓練章節。應注意運動后以不出現明顯氣短、氣促或劇烈咳嗽為宜。2、上肢訓練 由于上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方肌等均起自肩帶，止于胸背部。當軀干固定時，起輔助肩帶和肩關節活動的作用；而上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼

21、吸活動。COPD患者在上肢活動時，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產生氣短氣促，從而對上肢活動不能耐受。而日常生活中的很多活動如做飯、洗衣、清掃等都離不開上肢活動，為了加強患者對上肢活動的耐受性，COPD的康復應包括上肢訓練。上肢訓練包括手搖車訓練及提重物訓練，手搖車訓練以無阻力開始，5W增量，運動時間為2030 min，速度為5 0 rpm，以運動時出現輕度氣急、氣促為宜。提重物練習：患者手持重物。開始0.5 kg，以后漸增至23 kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動12 min，休息23 min，每天2次，監測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。美國胸科醫師學會認為上肢訓練可增加

22、上肢活動能力，使單一上肢活動時，代謝需求及呼吸需求下降，從而緩解呼吸困難癥狀。3、呼吸肌訓練 呼吸肌訓練可以改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。但它的必要性略遜于上下肢訓練。（1）增強吸氣肌練習 用抗阻呼吸器（具有不同粗細直徑的內管）使在吸氣時產生阻力，呼氣時沒有阻力。開始練習35 min，一天35次，以后練習時間可增加至2030 min，以增加吸氣肌耐力，還可不斷減少吸氣管直徑以增強吸氣肌肌力。（2）增強腹肌練習 COPD患者常有腹肌無力，無力腹肌常使腹腔失去有效的壓力，從而減少膈肌的支托及減少外展下胸廓的能力。患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習，開始為1.52.5 kg，以后可以逐步增加至

23、510 kg，每次腹肌練習5 min；也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習，以增強腹肌。（四）日常生活指導1、能量節省技術 活動前先做好計劃安排，工作節拍快慢適度，輕重工作交替進行，活動中間歇休息，以盡量節省體力，避免不必要的耗氧。這樣可以減輕或避免呼吸困難。原則如下：（1）事先準備好日常家務雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。（2）把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方。（3）盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰。（4）移動物品時用雙手，搬動笨重物體時用推車。（5）工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動。（6）活動要緩慢而連慣地進行。（7）工作時要經常休息，至少每小時10 min，輕重工作要交替進行。（8）工作中，縮唇并緩慢呼氣。2、營養 營養狀態是COPD患者癥狀、殘疾及預后的重要決定因子，包括肥胖及消瘦兩個方面。消瘦原因包