1、. 胃食管反流病 GERDgastroesopheal reflux disease.胃食管反流病 GERDn胃十二指腸內容物反流入食管引起的影響生活質量的癥狀，食管及食管以外的組織損傷。n發病率： GER癥狀7-15%(8.97%） GERD5.77% RE1.92% 男女比例相近，但男性RE和BE較高。 北京，上海流行病學調查結果(2003.1) .GERD(按內鏡分)nNERD-內鏡陰性GERD或非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease）n RE-反流性食管炎（reflux disease） Barrett食管(BE) GER導致齒狀線2cm以上食管原有鱗狀上

2、皮被柱狀上皮所替代，為GERD的并發癥。 三者相互獨立，之間很少發生轉化。.反流物對食管粘膜攻擊作用n 胃酸-輕微的粘膜上皮損傷n 胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶-粘膜上皮細胞溶解性壞死 .生理性抗胃食管反流的屏障 n食管下段括約肌功能 -食管下段括約肌(LES):食管下段3-4cm長的環形肌束，靜息壓為10-30mmHg。 -一過性食管下段括約肌松弛(TLESR)n 食管清除作用n 食管粘膜屏障.影響食管下段括約肌壓的因素 -激素: 縮膽囊素、胰升糖素、血管活性肽等 -食物: 高脂肪、巧克力、濃茶、咖啡、酒 -藥物: 鈣抗劑、地西泮、硝酸甘油類、茶堿、多巴胺受體激動劑 -腹內壓、胃內壓增高.老年

3、GERD病因n老年人生理性抗胃食管反流的屏障作用減弱n老年病對抗胃食管反流屏障的破壞n藥物對食管下段括約肌功能的影響 .老年生理性抗胃食管反流的屏障作用減弱 n 食管下段括約肌退行性變n 老年性食管：排空障礙n 老年人唾液分泌減少n 老年食管粘膜上皮修復， 増生能力降 低 .老年病對抗胃食管反流屏障破壞 食管裂孔疝(hiatus hernia H.H):部分胃經食管裂孔進入胸腔所致。 發病率：50歲以后多見，60-70歲近40%，70歲以上可達70%，女多于男。 臨床類型: 滑動型裂孔疝 食管旁裂孔疝 混合型裂孔疝.食道裂孔疝.食管裂孔疝 臨床表現n胃食管反流癥狀： 燒心，反酸，反食等n食管-

4、冠脈綜合征：疝入胸腔的胃壓迫迷走神經，反射性引起冠脈痙攣所致。n占位癥狀：咽下困難，咳嗽，氣促等 n并發癥：GERD，疝嵌頓 診斷 X線檢查 內鏡檢查 .藥物對食管下段括約肌功能影響 誘發反流或導致食管粘膜損傷的藥物: 抗堿藥、鈣抗劑、非甾體類抗炎藥、氨茶堿、地西泮、腎上腺能激動劑、多巴胺、硝酸鹽制劑等。 .GERD臨床表現 n胃食管反流典型癥狀: 燒心、反酸、反食； 與餐飲、體位有關n胃食管反流不典型癥狀: 胸痛、上腹痛、惡心、吞咽困難；n消化道外癥狀: 口腔、咽喉部、肺部、心臟及其他癥狀。 .非心源性胸痛 NCCPGERD原因: 1. 食管性胸痛GERD、非反流性食管炎、食管 異物和外傷

5、、食管動力性疾病 2. 食管外胃腸疾病吞氣癥、潰瘍、膽絞痛 3. 胸壁綜合癥 4. 其他.非心源性胸痛 NCCPGERDn25-60%NCCP與GERD相關；n10-30%NCCP為非心源性心絞痛樣痛；n非心源性心絞痛樣胸痛中80%為GERD；n75%以上NCCP的患者大劑量抑酸藥治療有效。 .心絞痛與GERD相關的非心源性心絞痛樣胸痛鑒別 病史 ：誘因-發作與進食、體位有關 持續時間-長 伴隨癥狀-胃食管反流癥狀 緩解方式-體位、堿性藥物 檢查 ：24小時食管PH監測等 心電圖、運動試驗、冠脈造影 *老年人應注意GERD與冠心病并存。 .胃肺反流n肺部感染 n哮喘n咳嗽 發生率為40-60%

6、.哮喘GERD 發病年齡； 與季節無關； 常有陣發性、夜間發作的特點； 茶堿類效果欠佳； PPI治療有效。 .慢性咳嗽GERD以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時間 超過8周，胸片無明顯異常者。常見原因：嗜酸細胞性支氣管炎，鼻后漏綜合癥，咳嗽變異型哮喘，GERD。由GERD引起的慢性咳嗽在歐美為20-41%，我國為12%。病史部分患者有胃食管反流癥狀，但也 可無。 .慢性咳嗽GERD診斷標準 1：慢性咳嗽； 2：24小時食管PH監測異常或反流與咳 嗽癥狀相關概率SPA75%； 3：排除其他疾病； 4：抗反流治療有效 。.慢性咳嗽GERD 診斷標準 1：咳嗽與進食明顯相關，如餐時或餐后咳嗽； 2：常有

7、胃食管反流癥狀； 3：排除其他疾病或按這些疾病治療無效。. GERD并 發 癥n上消化道出血 5%n食管狹窄 8-20%nBarrett食管 :8-20%。食管腺癌的主要癌前病變，為正常人腺癌發生率的30-50倍。 .實驗室檢查n內鏡 nX線吞鋇檢查n核素n24小時食管PH監測n食管Bilitec2000監測n食管引流n酸灌注試驗-(Bernstein)試驗n食管下段壓力監測.內鏡(1999年制定) 0級 正常 NERD 1級 食管下段粘膜點狀或條狀發紅，糜爛，但不融合。 輕度RE 2級 食管粘膜條狀發紅，糜爛，有融合， 但非全周性。 中度RE 3級 病變廣泛，粘膜糜爛，融合，呈全 周性，或有

8、潰瘍。 重度RE .食管PH監測 正常食管PH為6 異常 PH4 百分比 次數 持續5分鐘以上次數 最長反流持續時間 Demeester積分 歐美為大于14.72，我國為大于12.70。注: 檢查前三天停用抑酸劑和胃動力藥 . 酸灌注試驗 將胃管插至食道，先滴注15分鐘生理鹽水，后改滴注0.1當量的稀鹽酸，注酸過程中出現燒心或疼痛者為陽性，注酸30分鐘不產生癥狀者為陰性。 .食管下段壓力監測n正常為10-30mmHgn 異常時低于6mmHg. 其他診斷方法 藥物治療試驗 ：洛賽克 20mg BID 7天 準確率75%，特異性92%，敏感性80% 反流性疾病診斷問卷（Nexium RDQ）： 大

9、于或等于12分步診斷 符合率陽性88.07%，陰性68.42%； 敏感度94.12%，特異度50.00%.GERD診斷標準n 癥狀+內鏡n 癥狀+反流證據n 癥狀+藥物治療試驗 . GERD鑒別診斷n 冠心病n 上消化道腫瘤n 消化性潰瘍.GERD治 療n非藥物治療n藥物治療n抗反流手術治療.非藥物治療n 體位療法n 改變飲食習慣n 其他.藥物治療n 抗酸劑： 起效快，作用時間短n 粘膜保護劑： n H2受體拮抗劑： 起效慢，作用時間長n 質子泵抑制劑：n 促胃動力藥： GERD是慢性，易復發疾病。需長期服藥治療。可采用漸減，漸增或按需三方案治療 .抗反流手術治療 內科治療無效； 內科治療有效，但不能耐受長期服藥； 食管狹窄； 反流引起嚴重呼吸系統疾病。.Barrett食管處理n質子泵抑制劑長期維持治療n 抗反流手術治療n 加強隨訪 3-6月查胃鏡一次.老年胃食管反流病特點n發病與肥胖，食管裂孔疝有關n混合反流，時間長，濃度高n病程長，重度反流性食管炎多(35%)n癥狀少，以并發癥多見.思考題1.GERD按內鏡分類為2.食管腺癌的主要癌前病變是3.GERD典型癥狀是4.GERD的藥物治療試驗方法.思