1、醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分:項(xiàng)目檢杳內(nèi)容病歷 1 1病歷 2 2住院號(hào)入院時(shí)間存在問(wèn)題扣分存在問(wèn)題扣分入院記錄（3 3 分）是否在患者入院后2424 小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、 輔助檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（1010 分）首次病程記錄是否在 8 8 小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后4848 小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù) 3 3 天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1 1 次/35/35 天）是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（2 2 次/ /周）是否書(shū)寫(xiě)副主

2、任醫(yī)師/ /主任醫(yī)師查房記錄（1 1 次/ /周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h24h 內(nèi)完成住院超過(guò) 1 1 月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后 6 6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名有無(wú)術(shù)前小結(jié)手術(shù)類病歷有無(wú)術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)記錄是否在術(shù)后2424 小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄有無(wú)術(shù)前

3、麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分 值，在備注欄中記錄）知 情 同丿意、書(shū)（5 5 分）手術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情冋意書(shū)手術(shù)類有無(wú)麻醉知情冋意書(shū)（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無(wú)輸血知情冋意書(shū)有無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意書(shū)。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情冋意書(shū)。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意書(shū)。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類（5 5 分）醫(yī)囑有無(wú)涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請(qǐng) 單及 化驗(yàn) 單質(zhì) 量（5 5 分）患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描

4、述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫(xiě)清楚無(wú)誤疋否有申請(qǐng)科至和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單疋否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示書(shū) 寫(xiě) 問(wèn)題（2 2 分）有無(wú)涂改，若有修改處有無(wú)修改日期和修改人簽名有無(wú)錯(cuò)別字有無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、住院號(hào)等）是否有姓名、性別、年齡書(shū)寫(xiě)不一致或錯(cuò)誤備 注醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分:項(xiàng)目檢查內(nèi)容病歷 1 1病歷 2 2住院號(hào)入院時(shí)間存在冋題扣分存在冋題扣分入院 記錄（1010 分）疋否在患者入院后 2424 小時(shí)內(nèi)兀成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、 輔助

5、檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（4040 分）首次病程記錄是否在 8 8 小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄是否在入院后4848 小時(shí)內(nèi)完成（D D 型病例上級(jí)醫(yī)帥查房記錄入院后 1212 小時(shí)內(nèi)完成）副主任醫(yī)師查房記錄是否在入院后7272 小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù)3 3 天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少 1 1 次/35/35 天）是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（1 1 次/ /周）是否書(shū)寫(xiě)副主任醫(yī)師/ /主任醫(yī)師查房記錄（1 1 次/ /周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后

6、24h24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h24h 內(nèi)完成住院超過(guò) 1 1 月者是否有階段小結(jié)是否及時(shí)會(huì)診及書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄（關(guān)聯(lián)科室情況不扣分，記錄備注）搶救記錄是否在搶救后6 6 小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄與醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī) 務(wù)人員及職稱有無(wú)術(shù)前小結(jié)手術(shù)類病歷有無(wú)術(shù)前討論記錄（二類及二類以上手術(shù)）手術(shù)記錄是否在術(shù)后 2424 小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽子有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)二天病程記錄有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄及術(shù)后訪視記錄 （不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書(shū)（1515 分）有無(wú)醫(yī)患談話，醫(yī)患談話是否及

7、時(shí)完成（2424 小時(shí)內(nèi)）病重、病危病人是否有病危告知書(shū)手術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情冋意書(shū)手術(shù)類有無(wú)麻醉知情冋意書(shū)（不扣被檢查科室分值，在備注欄中 記錄）輸血類有無(wú)輸血知情冋意書(shū)有無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意書(shū)。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情冋意書(shū)。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同意書(shū)。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類 （1010分）醫(yī)囑開(kāi)具不及時(shí)藥物用法、用量、途徑不清楚缺重要醫(yī)囑合理用藥（1515 分）有無(wú)指針使用及更改抗生素有無(wú)指針使用藥物（除抗生素外）保外藥品是否告知家屬并簽字合理檢查（1010 分）是否有不合理檢

8、查現(xiàn)象備注（關(guān) 聯(lián)科室情況）人民醫(yī)院科月輸血病歷質(zhì)控表患者姓名：住院號(hào)：主管醫(yī)師:檢杳項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審結(jié)果備注病歷首頁(yè)輸血、品種、數(shù)量與輸血記錄單符合品種數(shù)量是否是否血型是否填寫(xiě)是否輸血反應(yīng)是否填寫(xiě)是否入院記錄是否描述既往輸血史是否輸血前檢測(cè)輸血前檢測(cè)9項(xiàng)是否齊全是否檢測(cè)9項(xiàng)醫(yī)囑是否輸血前開(kāi)出是否病歷中是否有檢驗(yàn)9項(xiàng)報(bào)告單是否9項(xiàng)結(jié)果是否以陽(yáng)性、陰性表示是否緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明是否最末一次輸血后有無(wú)輸血后檢查是否輸血知情同意書(shū)有無(wú)輸血治療知情同意書(shū)是否有無(wú)患者(患者家屬)簽字是否有無(wú)醫(yī)師簽字及填寫(xiě)日期是否患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)是否填全是否診斷是否有是否擬輸血成分是否有是否

9、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果是否輸血記錄單是否填寫(xiě)不全是否輸血指征原則上：內(nèi)科指征：1 1、血紅蛋白 v 60g/L60g/L。2 2、紅細(xì)胞壓積 v 22%22%。3 3、或出現(xiàn)失血性休克時(shí) 考慮輸血。4 4、失血量占總量 10%-20%,10%-20%, (500-1000ml500-1000ml ) HCTHCT 無(wú)變化，輸晶體、膠體、代血漿。5 5、失血量占總量 20%-30%20%-30%, (1000-1500ml1000-1500ml),血壓波動(dòng)，HCTHCT 下降，輸紅懸。6 6、失血量占總 量 30%30%，可輸全血、紅懸。外科指征：1 1、血紅蛋白 v 70g/L70g/L

10、，出血量大于人體總血量的30%30%。2 2、血紅蛋白 70-10070-100 之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺的代償功能，有無(wú)代謝率增咼及年齡等因素決定。3 3、血小板 50-10050-100X 10109/L/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口決定。5 5、如術(shù)中出現(xiàn)不可抗拒滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。如有其它理由請(qǐng)列出：輸血指征合理欠合理不合理輸血病程記錄檢查輸血記錄以此格式為準(zhǔn)：患者因“黑便3小時(shí)”入院，急查血常規(guī)示：HGB 46g/L,具備輸血指征（1、輸 血指征），為糾正貧血（2、輸血目的），與家屬及患者充分溝通，告知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者同意簽字輸血（3、輸血知情溝通

11、情況）以后經(jīng)交叉合血、輸血前檢測(cè)（4、交叉合血、輸血前監(jiān)測(cè)情況），并雙人核對(duì)無(wú)誤后，于2021.01.01.13:25（輸血開(kāi) 始時(shí)間記錄到時(shí)分）予以0型紅細(xì)胞懸液1.5U（血袋號(hào)*）先慢后快輸注，至2021.01.01.15:12（&輸畢結(jié)束時(shí)間記錄到時(shí)分）輸血過(guò)程中無(wú)輸血反應(yīng)（7、輸血反應(yīng)），輸畢后復(fù)查血常規(guī)、輸血后檢測(cè)（&輸血后檢測(cè)），繼續(xù)觀察患者疾病 變化，是否按上述格式書(shū)寫(xiě)，列出不合理的。輸血病程記錄1、輸血指征有無(wú)記錄有否2、輸血目的有無(wú)記錄有否3、輸血知情溝通情況有無(wú)記錄有否4、交叉配血、輸血前檢測(cè)情況有無(wú)記錄有否5、輸血開(kāi)始時(shí)間記錄到時(shí)分有無(wú)記錄有否&輸血結(jié)束時(shí)間記錄到時(shí)分有無(wú)記錄有否7、輸血反應(yīng)有無(wú)記錄有否8、輸血后檢測(cè)如患者需多次輸血可在最末一次輸血記錄中寫(xiě)此條，有無(wú)有否對(duì)輸血效果進(jìn)行 評(píng)價(jià)記錄輸血