1、SARSS樣治療？*導讀：本文向您詳細介紹SARS勺治療方法，治療SARSa用的西醫(yī)療法和中醫(yī)療法。SAR謔該吃什么藥。*SARS怎么治療？*一、西醫(yī)雖然SARSW致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜稣J識，臨床上應以對癥治療和針對弁發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應用。一、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的23周內(nèi)都可能屬于進展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導管吸氧（吸氧濃度一般為13L/min）

2、.根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）o定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。*1、對癥治療1、發(fā)熱38.5C,或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2、咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療。4、腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。* 2、糖皮質激素的使用應用糖皮質激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎癥反應狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。

3、應用指征如下：有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39C;X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50泡在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；達到急性肺損傷(ALI)或ARDS勺診斷標準。具備以上指征之一即可應用。成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80320mg/d,靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整。當臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每35天減量1/3,通常靜脈給藥12周后可改變口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應警惕繼發(fā)感染，包括細菌或/和真菌感染，也

4、要注意潛在的結核病灶感染擴散。* 3、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV勺特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果?？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。* 4、免疫治療胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊撸稍趪烂苡^察下試用。* 5、其他5、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應用目的是主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒

5、于SARSg與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新嘍諾酮類或B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩Ｆ?、心理治療對疑似病例，應合理安排收住條件，減少患者擔心院內(nèi)交叉感染的壓力；對確診病例，應加強關心與解釋，引導患者加深對本病的自限性和可治愈的認識。重癥SARS勺治療原則盡管多數(shù)SARSfe者的病情可以自然緩解，但大約有30%勺病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS甚至死亡。因此對重癥患者必須嚴密動態(tài)觀察，

6、加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護，注意水電解質和酸堿平衡，預防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。1、監(jiān)護與一般治療一般治療及病情監(jiān)測與非重癥患者基本相同，但重癥患者還應加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測。當血糖高于正常水平，可應用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。2、呼吸支持治療對重癥SARSt者應該經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化。活動后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應該給予及時的處理。（1）氧療：對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應給予持續(xù)鼻導管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2隹持在93彼以上，必要

7、時可選用面罩吸氧。應盡量避免脫離氧療的活動（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量）5L/min（或吸入氧濃度）40%滌件下，SpO293%但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應及時考慮無創(chuàng)人工通氣。(2)無創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV):NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于患者度過危險期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應用。其應用指征為：呼吸次數(shù)30次/min;吸氧5L/min條件下，SpO293%禁忌證為：有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；意識障礙；嘔吐、上消化道出血；氣道分泌物多和排痰能力障礙；不能配合NIPPV治療；血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功

8、能損害。NIPPV常用的模式和相應參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),常用的壓力水平一般為410cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP),PEE詠平一般410cmH2O吸氣壓力水平一般1018cmH2O吸入氣氧濃度(FiO2)0.6時，應維持動脈血氧分壓(PaO2)70mmHg或SpO2)93%應用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應用(包括睡眠時間)，間歇應短于30分鐘。開始應用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O開始，逐漸增加到承定的壓力水平；咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發(fā)生；若

9、應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2>93%氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。(3)有創(chuàng)正壓人工通氣：對SARS患者實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO270mmH擊顯示病情惡化趨勢；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。人工氣道建立的途徑和方法應根據(jù)每個醫(yī)院的經(jīng)驗和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關醫(yī)務人員交叉感染的機會，在嚴格防護情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進行，以策安全。實施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可

10、根據(jù)醫(yī)院設備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）+PEEP壓力控制（PC）或容量控制（VC）+PEEP好轉后可改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP脫機前可用PSV+PEEP通氣參數(shù)應根據(jù)“肺保護性通氣策略”的原則來設置：應用小潮氣量（68ml/kg）,適當增加通氣頻率，限制吸氣平臺壓35cmH2O®加用適當?shù)腜EEP保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復關閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP勺范圍是520cmH2O平土勻為10cmH20fc右。同時應注意因PEE%高對循環(huán)

11、系統(tǒng)的影響。在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：馬來酸咪達口坐倉（MidazolamMaleate）,先予35mg靜脈注射，再予0.050.2mg維-kg-1-h-1持。丙泊酚（Propofol）,先予1mg/kg靜脈注射，再予14mgkg-1-h-1維持。在些基礎上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫澳錢(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時可重復使用。3、糖皮質激素的應用對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例，應該及時規(guī)律地使用糖皮質激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖

12、維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當于甲潑尼龍80320mg/d,具體可根據(jù)病情及個體差異來調(diào)整。少數(shù)危重患者可考慮短期(35天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每35天減量1/3。4、臨床營養(yǎng)支持由于大部分重癥患者存在營養(yǎng)不良，因此早期應鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與胸外營養(yǎng)相結合的途徑，非蛋白熱量105126KJ(2530kcal)kg-1h-1,適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為11.5gk

13、g-1-h-1,過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。5、預防和治療繼發(fā)感染重癥患者通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療。恢復期患者的追蹤和處理就SARSfe者個體而言，恢復期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴重程度，有助于制訂針對性強的處理和干預措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復期的隨診工作，有助于更加全面地認識SARS其結果對于預測今后SARS勺流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV染后機體的自我修復規(guī)律具有重要的意

14、義。在前一段我國內(nèi)地SARS勺治療過程中，普遍大量應用了多種藥物，如糖皮質激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應注意區(qū)分某些異常是來自于SAR舜身，還是來自于治療藥物。一、SARSR復期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理1、肺功能障礙初步的隨診結果表明，相當數(shù)量的SARSt者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見。復查X線胸片和HRCT!發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙（包括肺總量和殘氣量）和彌散功能減退。通常以HRCT勺改變最明顯。值得注意的是，部分恢復期患者雖然有活動后

15、呼吸困難，但X線胸片、HRC林口肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應定期復查X線胸片和HRC8卜，還應定期復查PaO開口肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）。2、肝腎功能損害部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應定期復查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_有其他原因

16、為止。3、骨質疏松和股骨頭缺血性壞死骨質疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARSW變波及骨骼有關。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質激素的患者，防治的關鍵在于嚴格掌握糖皮質激素的使用指征、控制糖皮質激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質激素的患者，出院后應定期復查骨密度、雕關節(jié)X線片，特別是對有骨關節(jié)癥狀的患者，必要時還應進行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。二、SARSR復期患者的心理障礙及干預措施1、心理障礙特征根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結果，相當一部分SARSfe者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關注。其心理障礙主要具有以下特征。(1)行為層面

17、SARSS者康復后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔心受到別人的拒絕；外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾病；回家后過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來；對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARSt遺癥的出現(xiàn)。(2)情緒層面SARSS者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對曾經(jīng)感染SARS勺可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪；對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應的行為感到苦惱。(3)認知層面部分患者認為患上SARS勺原因是自己沒有采

18、取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰；認為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好；認為SARS會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護措施以避免它的發(fā)生；認為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。(4)常見的心理疾病SAR欲復期患者常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)等。產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應。特別是大劑量、長療程應用皮質激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。2、心理障礙的干預方案(1)門診隨

19、訪對于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復查，填寫癥狀自評量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預約到門診進行咨詢和治療。(2)門診心理咨詢與治療可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結合的方式，有針對性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復期患者不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體

20、心理咨詢和治療。(3)集體心理教育經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARSW復期患者在不同時期存在的心理問題開設有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學會一定的自我調(diào)適方法。附：sarSR復期患者隨診建議SARSS者出院后應在有條件的單位集中進行隨診?；颊叱龀鲈?個月內(nèi)每2周至少應隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應堅持隨診至出院后1年。隨診項目應包括：臨床癥狀及體格檢查；一般項目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群（有條件時）等,連續(xù)2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復查；肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；X線胸片和HRC

21、T必要時）；骨密度、雕關節(jié)X線片和股骨頭MRI（必要時）；血清SARS-Co帶異性抗體IgG；心理狀態(tài)評價。兒童SARS勺特點及診療注意事項一、臨床表現(xiàn)的特點根據(jù)2003年北京地區(qū)SAR騎行時的有限經(jīng)驗，與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低（占全部病例2%-5%）,臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，不必進行機械通氣治療，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速；CD4+、CD8+田胞降低沒有成人患者嚴重；可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。二、診治注意事項兒童SARS勺診

22、斷原則與成人相同，但SARSZ外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應注意排除。兒童SARSW治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縈，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質激素的適應證、劑量和療程。*二、中醫(yī)中醫(yī)藥治療本病符合素問刺法論“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。*1、辨證論治(1)疫毒犯肺證：多見于早期。癥狀：初

23、起發(fā)熱，或有惡寒；頭痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒，化濕透邪?；痉郊皡⒖紕┝浚恒y花15g邊翹15g黃苓10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g(打)炒杏仁9g生慧友仁15g沙參15g蘆根15g加減：(1)無汗者加薄荷;(2)熱甚者加生石膏、知母;(3)苔膩者加蕾香、佩蘭;(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。(2)疫毒壅肺證：多見于早期、進展期。癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛；咳嗽，少痰，胸悶，氣促；腹瀉，惡心嘔吐，或脫腹脹滿，或便秘，或便澹不爽；口干不欲飲，氣短，乏力；甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治

24、法：清熱解毒，宣肺化濕?；痉郊皡⒖紕┝浚荷?5g(先煎)知母10g灸麻黃6g銀花20g炒杏仁10g生慧友仁15g浙貝10g太子參10g生甘草10g加減：(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;(3)惡心嘔吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜簍、生大黃；(5)脫腹脹滿，便澹不爽者加焦檳榔、木香。(3)肺閉喘憋證：多見于進展期及重癥SARS癥狀：高熱不退或開始減退；呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促；或有干咳，少痰，或痰中帶血；氣短，疲乏無力?？诖阶习担嗉t或暗紅，苔黃膩，脈滑。治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。基本方及參考劑量：摹勞子15g桑白皮15g黃苓10g全瓜簍30g郁金10g單解12g蠶砂10g(包)丹麥15g敗醬草30g西洋參15g加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉；(2)脫腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙；(3)口唇發(fā)綃加三七、益母草。(4)內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少；語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷?？诖阶习担喟导t，苔黃膩，脈沉細欲絕。治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。基本方及參考劑量：紅參1030g(另煎兌服)炮附子10g山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸；2冷汗淋漓者加煨龍牡