1、自體真皮移植矯正下眼瞼凹陷的臨床應(yīng)用陳亮，李曉格，毋巨龍，王珍祥，李世榮（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科 重慶 400038）摘要 目的：探討應(yīng)用自體真皮填充下瞼凹陷，并同時(shí)對(duì)部分伴發(fā)的下瞼外翻予以糾正的手術(shù)體會(huì)和臨床應(yīng)用，并與常見(jiàn)的下瞼凹陷填充方法予以比較。方法：我科2010 年1 月2011 年6月12例(13 只眼) 下瞼凹陷的患者予以自體真皮填充，并對(duì)其中7例(7 只眼)伴發(fā)輕度瞼外翻的患者予以矯正。結(jié)果：對(duì)12例(13 只眼)術(shù)后612 個(gè)月進(jìn)行了隨訪，11 例(12只眼)，術(shù)后恢復(fù)好，眼瞼凹陷填充滿意，無(wú)外翻，無(wú)需要再次手術(shù)治療，1例（1只眼），凹陷填充滿意，但患者術(shù)后沒(méi)有規(guī)律佩

2、戴支具及應(yīng)用瘢痕藥，下瞼出現(xiàn)輕度外翻，患者認(rèn)為效果尚可，未再次手術(shù)。結(jié)論：應(yīng)用自體真皮移植矯正下眼瞼凹陷，效果良好，無(wú)排異性，取材豐富，成活率高，吸收率低，一次手術(shù)即可達(dá)到滿意效果，并可同時(shí)進(jìn)行輕度下瞼外翻的矯正，值得推廣。關(guān)鍵詞 自體真皮；移植；下瞼凹陷The clinical application of autologous dermal transplantation to correct the lower eyelid depression ：report of 13 eyesCHEN Liang,LI Xiaoge , Wu Julong,Wang Zhenxiang , LI

3、Shi-rong(Department of Plastic and Cosmetic Surgery, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)Abstract: Objective To Investigate the operation experience and clinical application of autologous dermal to correct the lower eyelid depression and to solve the co

4、ncomitant lower eyelid ectropion .At the same time,to compare this method with other common methods. Method 13 lower eyelid depression of 12 patients were transplanted with autologous dermal. And 7 lower eyelid ectropion of 7 patients were solved.They were operated between January 2010 to June 2011.

5、 Result 13 eyes of 12 patients were followed for 612 months12 eyes of 11 patients have got the result with eyelid depression filling satisfied and no ectropion , Only one 1 eye appeared mild ectropion and patient thought fair effect without reoperation Concusion The clinical application of autologou

6、s dermal transplantation to correct the lower eyelid depression has good effect .With no immune response, materials rich, high survival rate, low absorption rate .we can solve the concomitant lower eyelid ectropion at the same time .So this method is worthy to be popularized.Key words: autologous de

7、rmal; transplant; lower eyelid depression下眼瞼凹陷常由外傷、眼周手術(shù)、腫物切除、引產(chǎn)針及其他藥物注射引起，不僅影響美觀致心理障礙，常伴發(fā)瞼外翻等并發(fā)癥，導(dǎo)致眼瞼閉合不全，角膜外露炎癥，嚴(yán)重者視力受損甚至失明。對(duì)此疾患臨床常采用自體脂肪顆粒填充、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、脫細(xì)胞異體真皮和膨體等醫(yī)用材料填充治療1-3。各種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但同時(shí)解決凹陷和外翻的情況尤為困難，筆者自2010 年1 月2011 年6月，對(duì)12例下瞼凹陷患者予以自體真皮填充，并同時(shí)利用自體真皮的支撐作用糾正伴發(fā)的瞼外翻，術(shù)后進(jìn)行半年至1年的隨訪，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下。1 資料與方法11

8、 臨床資料選取我科2010 年1 月2011 年6月12例(13 只眼) 下瞼凹陷的患者，其中男性7 例，女性5 例，年齡1542歲，平均28.3歲。為外傷、腫物切除及藥物注射引起，病程長(zhǎng)約3個(gè)月至18年，需手術(shù)治療。患者在下瞼凹陷時(shí)可伴發(fā)輕度的下瞼外翻，共中有7例(7 只眼)伴發(fā)瞼外翻，男性4例，女性3例。1.2 適應(yīng)癥的選擇 選擇由外傷、腫物切除及藥物注射引起的下瞼凹陷患者，可伴有下瞼外翻。下瞼皮膚無(wú)缺失或少量缺失，矯正瞼外翻不需要植皮的患者，如下瞼凹陷伴有燒燙傷引起的瞼外翻，則盡量不在選擇的范圍內(nèi)，如瘢痕扁平柔軟類(lèi)似正常皮膚可選擇。常規(guī)進(jìn)行眼底、視力檢查，術(shù)前照相。1.3 手術(shù)方法手術(shù)患

9、者均為青少年和成人，故所有患者均選擇局部麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉成功后，平行于下瞼緣做切口，逐步、細(xì)致、徹底的將下瞼凹陷處皮下粘連松解，徹底止血，初步預(yù)計(jì)填充凹陷所需的自體真皮量，在左（或右）下腹部取皮。腹部麻醉完成后，按超出預(yù)計(jì)量小部分，梭形切取下腹部全厚皮，切口直接拉攏縫合，將取下的全厚皮片修整，去除表皮和皮下組織后形成自體真皮，保留真皮下血管網(wǎng)，將真皮移植至下瞼凹陷予以填充，皮片可修剪和折疊，將自體真皮展平，用5-0絲線固定在下瞼凹陷處，與另外一側(cè)對(duì)比，盡量達(dá)到飽滿，對(duì)稱(chēng)的填充目的，細(xì)致縫合皮膚后加壓包扎。對(duì)于伴有輕度下瞼外翻的患者，在真皮填充凹陷后，在真皮的支撐下瞼板不再外翻，將下瞼皮

10、膚向外上方牽拉，以糾正瞼外翻為標(biāo)準(zhǔn)，切除相應(yīng)的三角形皮膚組織塊，固定外眥、頂端和三角形創(chuàng)面的上角后，縫合皮膚，皮膚可與自體真皮組織皮下縫合固定，涂抹眼膏后，加壓包扎，術(shù)畢。2.結(jié)果對(duì)12例(13 只眼)術(shù)后612 個(gè)月進(jìn)行了隨訪，11 例(12只眼)，術(shù)后恢復(fù)好，眼瞼凹陷填充滿意，無(wú)外翻，無(wú)需要再次手術(shù)治療，1例（1只眼），凹陷填充滿意，但患者術(shù)后沒(méi)有規(guī)律佩戴支具及應(yīng)用瘢痕藥，下瞼出現(xiàn)輕度外翻，患者覺(jué)效果尚可，未再次手術(shù)。自體真皮移植后3例（3只眼）有腫脹情況發(fā)生，輸液后緩解消失；無(wú)液化、感染等情況發(fā)生；患者術(shù)后前期存在填充處局部質(zhì)地較硬情況，3個(gè)月后軟化癥狀緩解，手術(shù)切口瘢痕隱蔽不明顯；無(wú)表

11、情不自然等情況發(fā)生。典型病例：某女，21 歲，4 歲時(shí)因右側(cè)下瞼血管瘤，行藥物注射治療，治療后血管瘤治愈，但由于藥物注射后，右下瞼形成凹陷，并伴有右下瞼外翻，至今未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療。下瞼凹陷及外翻明顯，眼瞼閉合不全，角膜外露炎癥，雙眼不對(duì)稱(chēng)，影響美觀及生活。術(shù)中應(yīng)用自體真皮移植填充矯正下瞼凹陷，根據(jù)瞼外翻輕重程度，將皮膚向外上方牽拉，糾正瞼外翻。術(shù)后凹陷填充飽滿，右下瞼外翻恢復(fù)原位，雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，手術(shù)效果滿意。(如圖1所示)。 圖1患者右側(cè)下瞼血管瘤注射治療后：AB為此次術(shù)前正側(cè)面觀，見(jiàn)右下瞼凹陷伴外翻，影響美觀及生活；CD為填充術(shù)后正側(cè)面觀，見(jiàn)凹陷及外翻得以矯正，效果滿意。3 討論 自體真皮移

12、植可用于隆鼻手術(shù)及切口疝修補(bǔ)等方面4，為自體組織無(wú)排異性，我科采用自體真皮填充下瞼凹陷，也取得了良好的效果。在此對(duì)自體真皮移植與常用填充下瞼凹陷方法進(jìn)行比較：自體脂肪顆粒填充，其優(yōu)點(diǎn)是自體組織無(wú)排異性，柔軟，創(chuàng)傷小，填充效果好；其缺點(diǎn)是吸收率高存活率較低，為達(dá)到滿意效果，需多次填充，術(shù)中需特殊儀器，術(shù)后存在壞死液化等情況，對(duì)于下瞼凹陷內(nèi)部有嚴(yán)重粘連的情況，單純注射無(wú)法分離粘連，填充效果不佳5。局部皮瓣轉(zhuǎn)移，局部臨位皮瓣多選擇應(yīng)用于下瞼凹陷并伴隨皮膚缺損的較輕的瞼外翻情況，優(yōu)點(diǎn)是皮膚顏色相近，可同時(shí)解決外翻情況，操作簡(jiǎn)單，皮瓣易于存活，創(chuàng)傷較小，可同時(shí)解決凹陷和外翻的病例，缺點(diǎn)是要損失周邊的正常

13、組織，在面部額外殘留瘢痕，如下瞼凹陷較嚴(yán)重，或皮膚缺損較大，則局部皮瓣轉(zhuǎn)移不能滿足填充凹陷及補(bǔ)充皮膚的作用6。顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移及全厚皮片移植，針對(duì)于下瞼凹陷顯著，尤其是下瞼皮膚缺損嚴(yán)重的患者應(yīng)采用此手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是凹陷填充充分，更主要的是能夠滿足皮膚缺損嚴(yán)重的病例，缺點(diǎn)是手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，損失多處供區(qū)，植皮后外觀不理想。脫細(xì)胞異體真皮，優(yōu)點(diǎn)是去除了細(xì)胞表面抗原,排斥性小，柔軟，可滿足凹陷填充的目的，缺點(diǎn)是存在部分免疫反應(yīng)的發(fā)生，如毛發(fā)生長(zhǎng)茂盛，局部色素沉著等情況，如凹陷較大，材料需多層折疊，易發(fā)生壞死感染等并發(fā)癥7。 膨體/Medpor，優(yōu)點(diǎn)是材料組織相容性好，支持凹陷效果佳，缺點(diǎn)是填充處

14、較硬，表情略顯僵硬，價(jià)格較貴，偶有無(wú)菌性感染及細(xì)菌性感染情況發(fā)生8。軟骨，自體組織無(wú)排異性，彈性好，適合于小面積填充，缺點(diǎn)是軟骨易吸收變形，額外創(chuàng)傷大，損失其他部位的正常軟骨，增加額外損傷9。自體真皮填充，優(yōu)點(diǎn)是自體組織無(wú)排異性，取材豐富，對(duì)較大凹陷填充效果好，成活率高，吸收率低，一次手術(shù)即可達(dá)到良好效果，未見(jiàn)感染壞死等情況發(fā)生，術(shù)后皮膚無(wú)色素沉著等情況，對(duì)于同時(shí)進(jìn)行下瞼外翻矯正手術(shù)，自體真皮還可起到良好的支撐作用10。缺點(diǎn)是自體真皮的供區(qū)會(huì)增加額外的傷口，術(shù)后前期存在腫脹和填充處局部質(zhì)地較硬情況，真皮填充量及在下瞼固定需醫(yī)生操作細(xì)致及一定的豐富經(jīng)驗(yàn)，才能達(dá)到滿意效果。對(duì)于我科選擇的12例(1

15、3 只眼)下瞼凹陷患者，進(jìn)行下瞼凹陷填充的同時(shí)并對(duì)7例(7 只眼)下瞼外翻矯正，效果滿意，但病例適應(yīng)癥的選擇具有局限性。對(duì)于由凹陷及皮膚粘連引起的下瞼外翻，皮膚無(wú)缺失或少量缺失，不需要植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)糾正外翻，凹陷處及周?chē)つw應(yīng)為正常皮膚或接近正常皮膚，皮膚彈性好，通過(guò)短縮松弛的下瞼板及上提下瞼外側(cè)皮膚可糾正外翻的病例，選擇此治療方案。對(duì)于下瞼外翻皮膚缺損較大必須植皮及局部皮瓣轉(zhuǎn)移矯正患者、以及凹陷處及周?chē)つw為瘢痕組織（尤其是燒燙傷后的皮膚組織）或皮膚彈性差的患者的患者，不能采取此手術(shù)方式。手術(shù)體會(huì)與注意事項(xiàng)：下瞼凹陷用自體真皮填充效果佳，可填充較大凹陷，術(shù)中需注意自體真皮組織量需足夠，

16、多余的適當(dāng)修剪，填充后與對(duì)側(cè)相近為標(biāo)準(zhǔn)；切取全厚皮后，要徹底去除表皮，否則會(huì)導(dǎo)致形成表皮囊腫；去除皮下脂肪時(shí)要保留真皮下血管網(wǎng)，提高成活率減少并發(fā)癥；有文獻(xiàn)報(bào)道選擇真皮脂肪瓣進(jìn)行填充，筆者認(rèn)為脂肪存在吸收問(wèn)題，在真皮足夠的情況下，去除脂肪，應(yīng)用真皮填充凹陷效果更佳11；對(duì)于同時(shí)進(jìn)行下瞼外翻的矯正患者，適應(yīng)癥要嚴(yán)格選擇，如確需植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移則不能采用此手術(shù)方案，否則易導(dǎo)致由于營(yíng)養(yǎng)及供血不足而導(dǎo)致手術(shù)失敗；術(shù)中認(rèn)真設(shè)計(jì)、嚴(yán)格操作，止血徹底是手術(shù)成功的關(guān)鍵；術(shù)后應(yīng)佩戴眼部支具半年至一年，外用抗瘢痕藥物等輔助治療，對(duì)手術(shù)最終效果也是至關(guān)重要12。選擇合適的適應(yīng)癥，應(yīng)用此治療方案，可以取得良好效果。

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