1、關于脂肪肝最新防治關于脂肪肝最新防治方案方案第一頁，共55頁幻燈片脂肪肝的定義脂肪肝的定義肝臟內的脂肪含量超過肝臟重量肝臟內的脂肪含量超過肝臟重量( (濕重濕重) )的的5%5%即稱為脂肪肝。脂肪肝他不是一個獨立的疾病，它是由多種因素或疾病即稱為脂肪肝。脂肪肝他不是一個獨立的疾病，它是由多種因素或疾病引起的肝細胞內脂肪過度堆積的代謝性疾病，是肝纖維化和肝硬化疾病的過渡階段。引起的肝細胞內脂肪過度堆積的代謝性疾病，是肝纖維化和肝硬化疾病的過渡階段。第二頁，共55頁幻燈片脂肪肝流行病學脂肪肝流行病學一般來說檢出率為10-24%；肥胖者和糖尿病患者中約57-74%；嗜酒者為57.7%，其中10-20

2、%有不同程度的肝硬化。無癥狀ALT(轉氨酶)升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。第三頁，共55頁幻燈片據統計，在我國脂肪肝已成為繼高血壓、心腦血管疾病、糖尿病之后又一“富貴病”，也是日常體檢最常發現的病種之一，而3040歲的城市白領更成為脂肪肝“光顧”的重點人群第四頁，共55頁幻燈片脂肪肝的危害脂肪肝的危害脂肪肝一般認為是一良性病變，但是脂肪肝在2型糖尿病中起關鍵作用；脂肪肝在代謝綜合征發展過程中起關鍵作用；脂肪肝在其他肝臟疾病的發展中起重要作用；脂肪肝有可能發展為肝癌第五頁，共55頁幻燈片脂肪肝常見危險因素脂肪肝常見危險因素肥胖糖尿病（主要是指2型糖尿病）高脂血癥（各型高脂血癥

3、）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代謝紊亂；胰島素抵抗及其所致的糖代謝紊亂作為原發病因參與了NAFLD的發生和發展；脂肪肝促進胰島素分泌和加劇胰島素抵抗。第六頁，共55頁幻燈片脂肪肝按臨床癥狀分類輕度脂肪肝輕度脂肪肝：一般無癥狀，只是在做腹部一般無癥狀，只是在做腹部B B超檢查時發現超檢查時發現; ;全肝有反射較強的細小光點全肝有反射較強的細小光點, ,強弱不強弱不均均, ,肝內血管結構被掩蓋肝內血管結構被掩蓋。(B(B超成為亮肝超成為亮肝) )中度脂肪肝中度脂肪肝: :患者感乏力患者感乏力, ,右上腹部不適右上腹部不適, ,納差納差, ,腹脹腹脹, ,偶感右上腹部輕度疼痛偶感右上腹部

4、輕度疼痛, ,肝功化驗檢肝功化驗檢查查,ALT,ALT、ASTAST輕度增高輕度增高重度脂肪肝重度脂肪肝: :患者上述癥狀明顯加重患者上述癥狀明顯加重,ALT,ALT升高升高, ,如果不及時治療可導致肝硬化如果不及時治療可導致肝硬化第七頁，共55頁幻燈片臨床表現輕度單純性脂肪肝可無臨床表現；中重度脂肪肝可表現不同程度的臨床表現，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。脾臟多不大，除非已發生肝炎或肝硬化。 第八頁，共55頁幻燈片診 斷臨床癥狀病理診斷影像確診：B超、CT及MRI。 第九頁，共55頁幻燈片常見病因分類酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 第十頁，共55頁幻燈片酒精性脂肪

5、肝進人體內的酒精90在肝臟代謝。 目前以為，乙醇在肝細胞內代謝產生的毒性代謝產物及引起的代謝紊亂是導致酒精性肝損傷的主要原因。第十一頁，共55頁幻燈片飲酒與脂肪肝飲酒與脂肪肝西方國家，ALD約占肝臟疾病的半數以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數的5070%。我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統計，ALD的人群患病率高達4.34%。有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠高于歐美8%和22%及日本31.8%的發病率。酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。第十二頁，共55頁幻燈片酒精性脂肪肝發病機理機制：乙醇的直接損害作用；脂質過氧化損傷；乙醛的毒性作用 ；內毒素細胞因子介導的損傷

6、 。酒精代謝關鍵酶: 乙醇脫氫酶 乙醛脫氫酶第十三頁，共55頁幻燈片酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內有暴飲史，折合酒精量大于80g/d 。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等，隨病情加重，可有神經、精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常，AST/ALT2，有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現。除外病毒感染、藥物和中毒性肝損傷等。 符合1、2、3項和第5項或

7、1、2、4項和第5項可診斷酒精性肝病；僅符合第1、2項和第5項可疑診斷酒精性肝病第十四頁，共55頁幻燈片酒精量換算公式酒精量換算公式酒精(g)=含酒精飲料(ml)酒精含量(%)0.8 (酒精比重),一瓶天湖純鮮(3.3%)575 0.033 0.8 =15.18一兩白酒（38%）50 0.38 0.8 =15.2第十五頁，共55頁幻燈片酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內有暴飲史，折合酒精量大于80g/d 。男性：純鮮2.63瓶；白酒（38）2.2兩； 女性：純鮮1.32瓶；白酒（38）1.1兩；第十六

8、頁，共55頁幻燈片符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下臨床分型診斷如下輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學、影像學和組織病理學檢查基本 正常或輕微異常酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內毒素血癥酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理檢查時，應結合飲酒史、血清纖維化標志物（透明質酸、型膠原、型膠原、層黏連蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-A1、TBil、2

9、巨球蛋白、鐵蛋白、穩態模式胰島素抵抗等改變，這些指標十分敏感，應聯合檢測酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現和血清生物化學指標的改變第十七頁，共55頁幻燈片酒精依賴酒精依賴酒精依賴是長期反復飲酒而引起對酒渴求的一種心理狀態。酒是一種麻醉劑 , 是新神經物質 , 長期飲用可產生酒依賴。酒依賴者中有部分在中斷飲酒后會出現震顫、幻覺、意識障礙、肌肉抽搐、植物神經功能紊亂等表現，被稱為戒斷綜合征。 第十八頁，共55頁幻燈片戒酒 對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治療方法,肝內脂肪可于數周至數月內消失，如果同時補充蛋白質或氨基酸， 則可進一步促進肝細胞恢復 第十九頁，共55頁幻燈片戒戒 酒酒每周至少應兩天以上不

10、能喝酒酒精性脂肪性肝病完全戒酒2-4周后，絕大多數可表現組織學和肝功能明顯改善，甚至可恢復正常對慢性酒精性肝炎，戒酒3-6月后，肝功能大多恢復正常。約50%的酒精性肝炎在完全戒酒或飲酒量明顯減少1年后，可明顯改善病情，如再繼續飲酒，則可能在1-13年發展為肝硬化。第二十頁，共55頁幻燈片戒戒 酒酒 （1）了解有關酒的知識，從思想上認識到嗜酒的危害，下決心戒酒。（2）長期嗜酒者，可以從減量、減次數開始。（3）由喝烈性酒，改為飲果子酒，啤酒或小香檳酒。（4）開始戒酒的時候，要增強自控力，家里人可實行經濟措施，家里不存酒，也不買酒，堅持一段時間就會收效。（5）分散注意力。當想喝酒的時候，馬上吃飯、喝

11、茶，或找人談天、下棋、或出外走走，過幾分鐘“酒癮”即可過去。第二十一頁，共55頁幻燈片相當多的 酒癮者戒酒又破戒喝酒，數回戒酒失敗后，連自己都放棄自己，就此沉淪下去。許多研究統計，即使接受戒酒治療，酒癮者再次酒的比例仍高達七至八成。第二十二頁，共55頁幻燈片酒癮者在戒酒的過程中常經歷以下階段：(1)我有必要戒酒嗎的疑問期；(2)我可能真的酒喝多了一點的沉思期；(3)我一定要解決喝酒這個問題的決定期；(4)采取一些特殊方法來戒酒的行動期；(5)維持不喝酒狀態的戒酒者卻可能遭遇某些特殊的情況，導致再度飲酒。這些狀況就叫做戒酒失敗的高危險狀態 第二十三頁，共55頁幻燈片有高達75的戒酒者是在經歷以下

12、三種高危險狀態后再次破戒喝酒：(一)負向情緒狀態：有的戒酒者描述他們在經歷了挫折、憤怒、焦慮、厭煩等負向情緒狀態后再度飲酒；(二)人際關系沖突：有的戒酒者經歷來自婚姻、友宜、家庭、雇主關系的沖突，之后又開始喝酒；(三)來自社會壓力：有的戒酒者承受來自他人或團體的壓力或期待，而再次喝酒，例如聚餐或喜慶時別人敬酒，若個別拒絕則可能被嘲諷或排斥，有的則是一群朋友相聚時喝酒，如果有人不喝則被視為另類，令戒酒者感受到不喝不行的壓力。第二十四頁，共55頁幻燈片戒酒不單單是行為上的戒酒，最重要的還是心理上的戒酒，讓患者從心理上認識到酒的危害。僅是行為上的戒酒和藥的治療，只是治標不治本，患者的酒癮還容易復發。

13、要從心理上讓患者把酒癮戒除，這才是真正意義上的戒酒。 第二十五頁，共55頁幻燈片（二）非酒精性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂肪分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。過剩部分將沉積于肝細胞，發生脂肪肝。第二十六頁，共55頁幻燈片肥胖定義肥胖定義肥胖是身體內脂肪過度蓄積以致威脅健康的慢性疾病。約57-74%的肥胖癥患者合并脂肪肝，而且肥胖程度與脂肪肝發病率和程度相關。第二十七頁，共55頁幻燈片肥胖體形肥胖體形向心性肥胖：內臟脂肪在腹部大量堆積，造成腹圍很大， 男性多見。周圍性肥胖：脂肪分布較多在大腿和臀部,女性多見。第二十八頁，共55頁幻燈片衡量肥胖的標準（衡量肥

14、胖的標準（WHO）標準體重(公斤)=身高（厘米）-105體 重 指 數( B M I ) =體 重(公 斤) /身 高(米2 ) BMI 23 超重 BMI 男性 25 女性 27 肥胖腰圍 男性 90 cm（2尺7寸 ） 女性 80 cm（ 2尺4寸） 肥胖第二十九頁，共55頁幻燈片肥胖與脂肪肝肥胖與脂肪肝什么是肥胖？肥胖是身體內脂肪過度蓄積以致威脅健康的疾病肥胖的測量方法身高體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m2）測腰圍、臀圍，腰臀比（W/H）肥胖度：（實際體重標準體重）/標準體重100）第三十頁，共55頁幻燈片理想的目標體重理想的目標體重成人：國內 身高160cm，標準體重（kg）

15、身高105（cm）或者（身高100）0.9（cm）身高160cm，標準體重（kg）身高100（cm）212歲兒童 年齡28肥胖度：（實際體重標準體重）/標準體重100第三十一頁，共55頁幻燈片肥胖的流行病學肥胖的流行病學1991年美國健康和營養普查顯示： 約35%的美國成人體重超重或肥胖中國（2001）：成年人肥胖7000萬， 城市成人體重超標 40% 城市中小學肥胖 20%第三十二頁，共55頁幻燈片中國目前肥胖流行的原因中國目前肥胖流行的原因烹調油和動物性食品的攝入增多不良飲食習慣（喜吃瓜子、花生、巧克力等）電梯使用、以車代步家用電器的普及、電視節目增多相對休閑活動減少第三十三頁，共55頁幻

16、燈片控制體重意義重大控制體重意義重大肥胖者中約57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施為減輕體重體重指數正常也需要減輕體重第三十四頁，共55頁幻燈片肥胖的預防肥胖的預防從妊娠期著手預防糾正小兒越胖越好的錯誤觀點從小養成良好飲食習慣培養愛好運動的習慣接受健康教育，意識到肥胖對健康的威脅第三十五頁，共55頁幻燈片糖尿病與脂肪肝糖尿病與脂肪肝脂肪肝為糖尿病常見的并發癥之一，發生率在50-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量異常。第三十六頁，共55頁幻燈片糖尿病與脂肪肝糖尿病與脂肪肝良好的血糖控制有助于肝內脂肪消退。 理想的控制目標： 空腹血糖6.0mmol/L 餐后2小時血糖

17、8.0mmol/L 糖化血紅蛋白6.5胰島素抵抗治療措施：體力活、藥物治療均有效；但上述兩個措施并不能降低體重。第三十七頁，共55頁幻燈片高脂血癥與脂肪肝高脂血癥與脂肪肝約一半以上的高脂血癥患者B超診斷為非酒精性脂肪肝。約20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血癥，尤其是高甘油三酯(TG)血癥與脂肪肝的關系最為密切。 第三十八頁，共55頁幻燈片降脂藥與脂肪肝降脂藥與脂肪肝他汀類藥物降膽固醇，氯貝丁酯類降甘油三酯。但至今尚無降脂藥物對肝內脂肪沉積本身有減輕作用的證據。調脂藥物用于治療脂肪肝是得不償失的，約25%的患者出現肝損害。酒精性脂肪肝伴高脂血癥，戒酒是最好的治療，一般無需應用降脂藥物第三

18、十九頁，共55頁幻燈片降脂藥與脂肪肝降脂藥與脂肪肝不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂藥物。肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥，除非同時有冠心病，否則僅對控制飲食、增加運動及治療原發病。血脂與心臟血管病相關，早治療早獲益，長期堅持，持續獲益。原發性高脂血癥所致脂肪肝在綜合治療基礎上，可應用降血脂藥物。第四十頁，共55頁幻燈片脂肪肝治療誤區脂肪肝治療誤區脂肪肝不是病，看不看無所謂脂肪肝根本不可能治愈治療脂肪肝主要依靠保肝藥物有了脂肪肝就得服用降血脂藥物脂肪肝伴有轉氨酶升高必需服用降酶藥物脂肪肝伴有轉氨酶升高不能多活動慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治療最為重要第四十一頁，共55頁幻燈片脂

19、肪肝的防治脂肪肝的防治原發病的防治飲食治療運動療法藥物治療第四十二頁，共55頁幻燈片飲食治療飲食治療設定理想熱量合理營養素搭配增加膳食纖維增加維生素攝入充分合理飲水合理飲食制度第四十三頁，共55頁幻燈片飲食治療飲食治療飲食應給高蛋白、低脂肪及高維生素、節食減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。減肥速度過快易致脂肪性肝炎及體重反跳等并發癥第四十四頁，共55頁幻燈片運動治療運動治療肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝應長期堅持中等量的有氧運動。即最大強度的50%前后，心率達到一定標準，每次持續2030分鐘，每周3次以上。對肥胖者運動療法比單純節食減肥更重要。

20、第四十五頁，共55頁幻燈片脂肪肝的運動治療脂肪肝的運動治療加強鍛煉,做有氧運動,消耗過量熱量,應為自己制定一份切實可行的運動計劃堅持有氧運動,每天堅持有氧運動半小時以上,或跳繩、爬山、游泳等情緒緊張往往導致飲食過量,像孤獨,挫折,煩悶,生氣等情緒都會引起暴飲暴食。在人們緊張的時候,食品的確可以引起安慰的作用,給人們以滿足感第四十六頁，共55頁幻燈片減肥藥的獲益及風險減肥藥的獲益及風險合理的目標是合理的目標是6個月減重個月減重510,減重速率為減重速率為0.450.9kg/周周成人成人1.2 kg/周，兒童周，兒童0.5 kg/周周成人成人0.45 kg/月為無效月為無效, 過快減肥（過快減肥（

21、1.5kg/周或周或5 kg/月）月）獲益獲益改善肥胖相關并發癥及改善肥胖相關并發癥及MS合理減重可使血壓降低合理減重可使血壓降低10mmHg,膽固醇水平降低膽固醇水平降低15，總死亡率、糖尿病相關，總死亡率、糖尿病相關死亡率及癌腫相關死亡率分別下降死亡率及癌腫相關死亡率分別下降20、30及及40 減少肝損害易感性減少肝損害易感性改善改善NAFLD的肝功能及組織學的肝功能及組織學體重下降體重下降1可使血清可使血清ALT水平降低水平降低8，體重下降，體重下降10者，肝功能大致復常者，肝功能大致復常 提高提高HCV感染者的抗病毒治療應答感染者的抗病毒治療應答創造肝移植手術的條件和防治肝移植術后創造肝移植手術的條件和防治肝移植術后NASH復發復發提高患者的生活質量提高患者的生活質量風險風險過快減肥可加劇肝內炎癥和纖維化，惡化肝功能，并增加膽石發生率過快減肥可加劇肝內炎癥和纖維化，惡化肝功能，并增加膽石發生率減肥藥誘致減肥藥誘致DILI，西布曲明的心腦血管疾病、中樞