1、腫瘤放化療后粒細(xì)胞減少的預(yù)防管理第一頁，共30頁幻燈片 中性粒細(xì)胞減少是腫瘤放療和化療中常見的不良反應(yīng)，是引起化療延遲和減量的首要原因，也是導(dǎo)致放療暫停的主要原因，隨之引起的中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（febrile neutropenia，F(xiàn)N）可導(dǎo)致危及生命的感染，是最重要的腫瘤急癥之一，患者死亡率為7% 11 %前 言第二頁，共30頁幻燈片 國(guó)內(nèi)G-CSF應(yīng)用現(xiàn)狀- 張菁，等. 臨床腫瘤學(xué)醫(yī)師對(duì)G-CSF 使用的認(rèn)識(shí)及化療和放療患者使用 G-CSF 的現(xiàn)狀調(diào)查臨床腫瘤學(xué)醫(yī)師對(duì)G-CSFG-CSF使用的認(rèn)識(shí)及化療和放療患者使用使用的認(rèn)識(shí)及化療和放療患者使用G-CSFG-CSF的現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查的結(jié)果

2、顯示：臨床腫瘤學(xué)醫(yī)師對(duì)規(guī)范使用G-CSF 的認(rèn)識(shí)不足。在評(píng)估初次化療患者發(fā)生FN 的風(fēng)險(xiǎn)方面，71.4% 的醫(yī)師知道如何進(jìn)行FN 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分別有50.0%、63.0% 和2.9%的醫(yī)師明確一級(jí)預(yù)防性使用、二級(jí)預(yù)防性使用和治療性使用G-CSF 的時(shí)機(jī)。第三頁，共30頁幻燈片病例患者情況：湯* 36歲，因卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)與2018年8月8日行第2周期BEP方案化療，用藥方案：具體予以博來霉素1.35萬U靜推D1-3、依托泊苷100mg/m2，150mg D1-5，順鉑20mg/m2，30mg D1-5，輔以護(hù)胃、護(hù)肝、抗過敏、止嘔、補(bǔ)液、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，化療期間予以I級(jí)護(hù)理，密觀化療毒副反

3、應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。 8月14日血常規(guī)：wbc4.07109/L ,NEU2.97109/L,PLT275109/L 。8月15日出院。 8月26日復(fù)查血常規(guī)：wbc 0.95109/L ,NEU 0.15109/L。PLT 70109/L，體溫38.9。8月26日入院治療，予以哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染、rhG-CSF升白、重組白介素II升板治療；病 例第四頁，共30頁幻燈片12相關(guān)的定義分層管理334總 結(jié)使用G-CS的注意事項(xiàng)目錄第五頁，共30頁幻燈片par1 相關(guān)定義何謂中性粒細(xì)胞減少？ 何謂粒缺伴發(fā)熱？第六頁，共30頁幻燈片腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的診斷及分級(jí)中性粒細(xì)胞

4、減少癥：中性粒細(xì)胞減少癥： 指外周中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC2.0109/L）根據(jù)中性粒細(xì)胞減少癥的程度可分為： 輕度 （ANC1.0109/L） 中度 (ANC 0.5109/L1.0109/L) 重度 (ANC 0.5109/L)根據(jù)血常規(guī)的檢查結(jié)果即可做出中性粒細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥的診斷，為排除檢查方法上的誤差，必要時(shí)需反復(fù)檢查-腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化管理指南第七頁，共30頁幻燈片中性粒細(xì)胞減少的分級(jí)正正常常輕輕度度粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少輕輕度度粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少中中度度粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少中性粒細(xì)胞減少的分級(jí)和中性粒細(xì)胞減少的分級(jí)和“粒缺粒缺”定義定義v 粒粒 缺：缺：

5、-指外周中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC)0.5109/Lv 嚴(yán)重粒缺嚴(yán)重粒缺 ：外周中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC)0.1109/L 粒缺定義（ANC)109/L2.01.91.51.41.01.00.50.5500的患者相比，中性粒細(xì)胞數(shù)20%）的疾病及化療方案化療方案是化療所致中性粒細(xì)胞減少癥最重要的預(yù)測(cè)因子（證據(jù)級(jí)別為）第十三頁，共30頁幻燈片MGF-A隱性原發(fā)性腺癌隱性原發(fā)性腺癌 吉西他濱、多西紫杉醇 34乳腺癌乳腺癌 多西紫杉醇 每21天一次 35 表阿霉素（輔助性）36 表阿霉素+序貫環(huán)磷酰胺+甲氨喋呤+5-氟尿嘧啶（輔助性）36 CMF經(jīng)典 （環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（輔助性）36 A

6、C （阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多西紫杉醇 （輔助性）（僅taxane 部分）37 AC+序貫多西紫杉醇+曲妥珠單抗（輔助性的）38 FEC （氟尿嘧啶、表阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多 西紫杉醇 39 紫杉醇 每21天一次（轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性）40 長(zhǎng)春花堿（轉(zhuǎn)移性的或復(fù)發(fā)性的）41宮頸宮頸癌癌 順鉑+托泊替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）42 托泊替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）43 伊立替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）44結(jié)腸癌結(jié)腸癌 FOLFOX （氟尿嘧啶、四氫葉酸、奧沙利鉑）45食管癌食管癌 伊立替康/順鉑 46 表阿霉素/順鉑/5-氟尿嘧啶 47 表阿霉素/順鉑/卡培他濱 47中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱中度風(fēng)險(xiǎn)（10-20%）

7、的疾病及化療方案非非小細(xì)胞小細(xì)胞肺癌肺癌 順鉑/紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 59 順鉑/長(zhǎng)春瑞濱（輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）60 順鉑/多西紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 59,61 順鉑/伊立替康(晚期/轉(zhuǎn)移) 62 順鉑/依托泊甙 （輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）63 卡鉑/ 紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 62 多西紫杉醇 (晚期/轉(zhuǎn)移) 61卵巢卵巢癌癌 卡鉑/ 多西紫杉醇 64小細(xì)胞小細(xì)胞肺癌肺癌 依托泊甙/卡鉑 66睪丸癌睪丸癌 依托泊甙/順鉑 67子宮癌子宮癌 多西紫杉醇 （子宮癌，晚期或轉(zhuǎn)移性）68第十四頁，共30頁幻燈片在評(píng)估時(shí)，除了化療方案和所治療的特定的惡性疾病以外，還需要考慮下列因素： 老年

8、患者，特別是 65歲 既往接受過化療或放療 治療前已經(jīng)存在中性粒細(xì)胞減少或存在骨髓受侵 治療前存在：中性粒細(xì)胞減少、感染/開放的傷口、最近手術(shù)史 體能狀況差 腎功能差 肝功能異常，特別是膽紅素升高M(jìn)GF-B中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱中度風(fēng)險(xiǎn)（10-20%）發(fā)生中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的患者危險(xiǎn)因素第十五頁，共30頁幻燈片16MASCC關(guān)于FN風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分預(yù)測(cè)模型（源于1386例FN患者的數(shù)據(jù)分析）特征評(píng)分疾病負(fù)擔(dān)沒有或者輕度癥狀5中度癥狀3無低血壓5無慢性阻塞性肺病4實(shí)體瘤或無既往真菌感染4門診狀態(tài)3無脫水3年齡20%）中中（10-20%）低低（10%）中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱預(yù)防性應(yīng)用中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱預(yù)

9、防性應(yīng)用CSF c,eCSFs =生長(zhǎng)因子l疾病l化療方案d 高劑量治療 劑量密集治療 標(biāo)準(zhǔn)劑量治療l患者危險(xiǎn)因素dl治療目的（治愈性或姑息性）MGF-1FN發(fā)生的危險(xiǎn)度為20%以上為高危，10%20%為中危，10%為低危，同時(shí)根據(jù)患者治療目的是根治性/姑息性治療來決定是否使用G-CSF高危患者不管是接受根治性還是姑息治療，都須預(yù)防性使用G-CSF而中危患者可考慮使用G-CSF對(duì)于低危患者則不須使用G-CSF，僅當(dāng)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏并發(fā)癥甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮應(yīng)用。CSFs的一級(jí)預(yù)防第十八頁，共30頁幻燈片CSFs的二級(jí)預(yù)防MGF-2針對(duì)于第次或后續(xù)化療周期針對(duì)于第次或后續(xù)化療周期第

10、十九頁，共30頁幻燈片CSFs的二級(jí)預(yù)防MGF-2 對(duì)于非初次化療的實(shí)體瘤患者及非髓系血液系統(tǒng)腫瘤患者，在化療前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估 如上次化療出現(xiàn)了FN 或劑量限制性中性粒細(xì)胞事件，且上次化療前已使用了G-CSF，則此次須考慮調(diào)整劑量或調(diào)整方案 如上次沒應(yīng)用G-CSF，則此次須預(yù)防性使用G-CSF 出現(xiàn)過一次FN 的患者下次化療后再次發(fā)生FN 的幾率為50%60%，而使用G-CSF可使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50% 出現(xiàn)FN 后在下個(gè)療程中預(yù)防性使用G-CSF 的主要目的是維持化療藥物的劑量，但并沒有研究表明對(duì)此類患者不減少化療藥物能夠延長(zhǎng)DFS 或OS第二十頁，共30頁幻燈片各指南推薦FN高危患者給

11、予預(yù)防性使用G-CSF中性粒細(xì)胞減少癥的一級(jí)預(yù)防FN發(fā)生的危險(xiǎn)度為20%以上，必須以行一級(jí)預(yù)防FN發(fā)生的危險(xiǎn)度為10%20%，考慮進(jìn)行一級(jí)預(yù)防中性粒細(xì)胞減少癥的二級(jí)預(yù)防 在第次或后續(xù)化療周期中對(duì)既往進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果既往化療周期中，患者發(fā)生過或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少事件，則可以考慮預(yù)防性使用 。小 結(jié)第二十一頁，共30頁幻燈片par3使用G-CSF注意事項(xiàng)第二十二頁，共30頁幻燈片rhG-CSF的特點(diǎn)及不足特點(diǎn)預(yù)防預(yù)防中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生減輕減輕中性粒細(xì)胞減少的程度中性粒細(xì)胞減少的程度縮短縮短粒細(xì)胞缺乏癥的持續(xù)時(shí)間粒細(xì)胞缺乏癥的持續(xù)時(shí)間加速加速粒細(xì)胞數(shù)的恢復(fù)粒細(xì)胞數(shù)的恢復(fù)

12、減少合并感染發(fā)熱的危險(xiǎn)性減少合并感染發(fā)熱的危險(xiǎn)性不足體內(nèi)半衰期短體內(nèi)半衰期短 ，僅為僅為3-83-8個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí)易被酶水解和易被酶水解和腎臟清除腎臟清除 多次注射引起多次注射引起不良反應(yīng)不良反應(yīng)半衰期不隨劑量增加而增加第二十三頁，共30頁幻燈片PEG-G-CSF與G-CSF比較的優(yōu)勢(shì)第二十四頁，共30頁幻燈片 rhG-CSF升高中性粒細(xì)胞的作用是劑量依賴性的，給藥劑量過低達(dá)不到治療效果，劑量過高則會(huì)使中性粒細(xì)胞過度增高，引發(fā)中性粒細(xì)胞過高導(dǎo)致的副作用，臨床上一般根據(jù)白細(xì)胞下降的程度決定rhG-CSF給藥劑量，根據(jù)國(guó)外和我們的經(jīng)驗(yàn)，推薦給藥劑量：臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)（第六版）第二十五頁，共30頁幻燈

13、片特別指出，rhG-CSF只能在一個(gè)周期的化療藥物用藥完全結(jié)束48小時(shí)以后應(yīng)用如果在化療開始前或化療過程中應(yīng)用rhG-CSG或rhGM-CSF,經(jīng)rhG-CSG或rhGM-CSF刺激后增加的中性粒細(xì)胞很快會(huì)被化療藥物破壞，非但不能減輕化療藥物對(duì)骨髓造血功能的抑制，還會(huì)加重其對(duì)骨髓儲(chǔ)備功能的損傷，增加重度骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)（第六版）第二十六頁，共30頁幻燈片PEG-G-CSF（共識(shí)級(jí)別1）每個(gè)周期使用6 mg治療，大多數(shù)試驗(yàn)在化療給藥結(jié)束后一天給予PEG-G-CSF。基于與G-CSF對(duì)照的試驗(yàn)表明在化療給藥結(jié)束后3-4天給予PEG-G-CSF也是合理的。有限的數(shù)據(jù)表明在化療給藥當(dāng)

14、天給予PEG-G-CSF在某些特定的情況下是可以考慮的。有證據(jù)支持適用于三周化療方案。二期臨床研究表明對(duì)于兩周化療方案也有效果。NCCN指南推薦PEG-rhG-CSF用法用量第二十七頁，共30頁幻燈片小結(jié)各大指南一致推薦腫瘤化療FN高危患者給予預(yù)防性使用G-CSF； 化療前應(yīng)進(jìn)行FN 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確一級(jí)預(yù)防性使用、二級(jí)預(yù)防性使用和治療性使用G-CSF 的時(shí)機(jī)；rhG-CSF升高中性粒細(xì)胞的作用是劑量依賴性的，給藥劑量過低達(dá)不到治療效果，劑量過高則會(huì)使中性粒細(xì)胞過度增高，引發(fā)中性粒細(xì)胞過高導(dǎo)致的副作用，臨床上一般根據(jù)白細(xì)胞下降的程度決定G-CSF給藥劑量； 特別注意的是，無論是rhG-CSF，還是PEG-rhG-CSF，都不能在化療藥物給藥期間應(yīng)用；使用G-CSF過程中，建議至少在使用后第4天和8天分別進(jìn)行血常規(guī)檢查