1、2016國內(nèi)外指南更新歐洲泌尿外科協(xié)會指南 (2016)NCCN指南 (2016)2016 EAU指南前言：強調(diào)指南不能替代臨床實踐2016 EAU Prostate Cancer Guideline.目標(biāo)與范圍：必須強調(diào)臨床指南代表了專家獲得的最佳證據(jù)，但依從指南并不一定帶來最好的臨床轉(zhuǎn)歸。當(dāng)為個體患者制訂治療決策時，指南不應(yīng)替代臨床實踐，而應(yīng)作為輔助手段內(nèi)容提要更新1：前列腺癌診斷更新2：晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療更新3：去勢抵抗性前列腺癌的一線治療NCCN Prostate Cancer Guideline Early Detection 2015 v2.NCCN Prostate Can

2、cer Guideline Early Detection 2016 v1.NCCN指南對前列腺穿刺指征做了修訂突出PSA的地位，2015版刪除了兩個前列腺穿刺指征：1.直腸指檢發(fā)現(xiàn)可疑病灶，而不考慮PSA水平；2.基于多因素分析計算出來的前列腺癌額外風(fēng)險。在 PSA3.0ng/ml 的基礎(chǔ)上，建議：1，復(fù)查PSA；2，直腸指檢；3，排查良性病變NCCN指南對于穿刺陰性病變的后續(xù)管理對不同情況的處理進行了細(xì)分NCCN Prostate Cancer Guideline Early Detection 2016 v1.EAU指南對于穿刺陰性病變的后續(xù)管理一次穿刺陰性并不意味著后續(xù)不會診斷出前列腺

3、癌，對穿刺陰性者應(yīng)該隨訪DRE 和 PSA 檢查也可考慮使用特異性更高的檢測方法，包括 4K-score、PHIPCA、ConfirmMDX 等一個或者兩個穿刺部位發(fā)現(xiàn)的孤立性上皮內(nèi)瘤變不是重復(fù)穿刺的指證2016 EAU Prostate Cancer Guideline.PROGENSA : PCA3 檢測試劑盒PHI: Prostate Health Index國際泌尿病理2014分級專家組推薦2016 EAU Prostate Cancer Guideline.試圖從新的病理分級預(yù)測前列腺癌生物學(xué)行為2016年EAU指南：前列腺癌的分期2016 EAU Prostate Cancer G

4、uideline.通過CT/MRI，bone-scan幫助確立分期EAU指南前列腺癌生化復(fù)發(fā)的危險分層EAU指南將T2c歸入高危組，意味著更多輔助治療的需求，根治性治療后輔助內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥擴大到T2c的患者中2015 EAU Prostate Cancer Guideline.2016 EAU Prostate Cancer Guideline.2015版2016版2016版與2015版基本一致9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.422.3.4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:56:3022:56:3022:563/4/20

5、22 10:56:30 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.422:56:3022:56Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。22:56:3022:56:3022:56Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.422.3.422:56:3022:56:30March 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五下午10時56分30秒22:56:3022.3.415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午10時56分22.3.422:56March 4, 202216、業(yè)余生活要有意義

6、，不要越軌。2022年3月4日星期五22時56分30秒22:56:304 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午10時56分30秒下午10時56分22:56:3022.3.4內(nèi)容提要更新1：前列腺癌診斷更新2：晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療更新3：去勢抵抗性前列腺癌的一線治療E3805 (CHAARTED)：研究設(shè)計分層轉(zhuǎn)移程度高 vs 低年齡70歲 vs 30天是 vs 否SRE預(yù)防是 vs 否既往輔助ADT12個月 vs 12個月A組：ADT+多西他賽 75mg/m2 q21d 至多6個周期B組：ADT (去勢治療)R多西他賽治療期間與第24周時每3周評估；隨后每1

7、2周評估評估：每12周隨訪至進展時間以及總生存進展后由研究者判斷給予化療隨機前允許至多120天的ADT治療不允許間歇性ADT給藥 標(biāo)準(zhǔn)地塞米松預(yù)處理，但不能每天給予潑尼松 主要終點：總生存(OS)次要終點：治療6月和12月后 PSA 0.2 ng/mL 的比例至生化、影像或癥狀進展時間安全性與耐受性隨機后12月時生活質(zhì)量評估 (FACT-P)Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2.Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.E3805 (CHAARTED)：統(tǒng)計學(xué)方法高負(fù)荷轉(zhuǎn)移：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，和/或

8、4個骨轉(zhuǎn)移(至少1個不在盆腔和脊柱)原始設(shè)計僅為轉(zhuǎn)移負(fù)荷高首次修改允許轉(zhuǎn)移負(fù)荷低最終根據(jù)新數(shù)據(jù)(S9346)預(yù)期的OS而進行設(shè)計調(diào)整樣本量568600780中位OS轉(zhuǎn)移負(fù)荷高，ADT24個月24個月33個月(C-HT組中位44個月)中位OS,轉(zhuǎn)移負(fù)荷低， ADT未入組48個月67個月(C-HT組中位89個月)轉(zhuǎn)移負(fù)荷高的%100%(預(yù)期)50%(預(yù)期)70%(預(yù)期)Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2.Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.E3805 (CHAARTED)：OS (主要終點

9、)1.00.20.0012243648607284時間 (月)OS ADT+D 中位OS=57.6個月ADT中位OS=44.0個月HR=0.61 95%CI:0.47-0.80)P=0.0003延長13.6個月降低死亡風(fēng)險39%開始治療時不同轉(zhuǎn)移性疾病程度的OS1.00.20.0012243648607284時間 (月)OS ADT+D 中位OS=49.2個月ADT中位OS=32.2個月HR=0.60 (0.45-0.81) P=0.0006高負(fù)荷轉(zhuǎn)移延長17個月降低死亡風(fēng)險40%1.00.20.0012243648607284時間 (月)

10、ADT+D 中位OS未達(dá)到ADT中位OS未達(dá)到HR=0.63 (0.34-1.17) P=0.1398低負(fù)荷轉(zhuǎn)移OS Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2.Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.E3805 (CHAARTED)：次要終點ADT+Doc(N=397)僅ADT(N=393)P值HR(95% CI)6個月時PSA0.2ng/mL (%)27.514.00.000112個月時PSA0.2ng/mL (%)22.711.70.0001中位至CRPC時間 (月) -生化，癥狀，或影像學(xué)

11、20.714.70.00010.56 (0.44, 0.70)中位至臨床進展時間 (月) -癥狀或影像學(xué)32.719.80.00010.49 (0.37, 0.65)Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2.Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.E3805 (CHAARTED)：結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)去勢治療聯(lián)合多西他賽較單純?nèi)葜委燂@著改善轉(zhuǎn)移性激素敏感型前列腺癌患者的總生存期多西他賽聯(lián)合去勢治療是高負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的合理選擇該方案在高腫瘤負(fù)荷患者中的獲益明確 對于腫瘤負(fù)荷較低的患者，療效確定有待更

12、長期的隨訪結(jié)果Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2.Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.NCCN指南推薦：晚期前列腺癌的治療2016年NCCN指南將晚期前列腺癌分為兩組：1.無轉(zhuǎn)移(M0)；2.轉(zhuǎn)移性前列腺癌(M1)：可考慮給予持續(xù)的去勢治療+多西他賽75mg/m2，6周期(含或不含強的松)NCCN Prostate Cancer Guideline 2016 v2.EAU指南推薦：轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療6.6.1 簡介6.6.2 預(yù)后因素6.6.3 一線內(nèi)分泌治療 激增的

13、預(yù)防6.6.4 聯(lián)合治療 聯(lián)合雄激素阻斷(CAB) 非甾體類抗雄(NSAA)單藥 間歇與連續(xù)雄激素剝奪治療(IAD) .1 IAD其他潛在獲益 .2 IAD的實踐方面 即刻與延遲雄激素剝奪治療6.6.5 內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療6.6.6 轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線治療指南6.6.7 轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南6.6.8 不同治療的禁忌證2015 EAU6.6.1 簡介6.6.2 預(yù)后因素6.6.3 一線內(nèi)分泌治療 激增的預(yù)防6.6.4 聯(lián)合治療 聯(lián)合雄激素阻斷(CAB) 6.6.4.

14、2 非甾體類抗雄(NSAA)單藥 間歇與連續(xù)雄激素剝奪治療(IAD) 即刻與延遲雄激素剝奪治療6.6.5 內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療6.6.6 新診斷轉(zhuǎn)移性疾病靶向前列腺的治療6.6.7 針對轉(zhuǎn)移灶的治療6.6.8 轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線治療指南6.6.9 轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南2016 EAU近距離治療或前列腺根治性切除+ADT針對轉(zhuǎn)移灶的治療，以延緩全身治療僅限于臨床試驗2015 EAU Prostate Cancer Guideline; 2016 EAU Prostate Cancer Guideline2016 EAU Prostate Cancer Guid

15、eline內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療的主要發(fā)現(xiàn)6.6.8 轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線治療指南治療類型方法推薦LEGR去勢聯(lián)合化療多西他賽聯(lián)合去勢首次表現(xiàn)為M1疾病且適合接受化療患者給予去勢聯(lián)合化療1aA單純?nèi)菔中g(shù)、LHRH激動劑或LHRH拮抗劑不適合、不愿意接受化療聯(lián)合去勢的患者，給予單純?nèi)萋?lián)合或不聯(lián)合抗雄激素治療1bA阿比特龍或恩扎魯胺僅限于臨床試驗3A去勢聯(lián)合任何局部治療放療/手術(shù)去勢聯(lián)合局部治療僅限于研究性目的3A2016 EAU Prostate Cancer Guideline轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南2016 EAU Prostate Cancer Guideline推薦LEGR對于M1有癥

16、狀患者，給予即刻去勢以緩解癥狀并降低潛在進展為災(zāi)難性的晚期疾病的發(fā)生風(fēng)險(脊髓壓迫、病理性骨折、尿路梗阻、骨外轉(zhuǎn)移)1bA對于M1無癥狀患者，給予即刻去勢以延緩進展為癥狀性疾病并預(yù)防嚴(yán)重疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生1bA對于新診斷M1患者，只要患者適合接受化療，給予去勢聯(lián)合多西他賽1aA對于M1無癥狀患者，在密切監(jiān)測的前提下，可與充分告知的患者討論延遲去勢，因為可降低治療副反應(yīng)，2bB轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南2016 EAU Prostate Cancer Guideline抗雄激素治療LEGR對于接受LHRH激動劑治療的M1患者，給予抗雄藥物短期治療以降低發(fā)生“激增”現(xiàn)象的風(fēng)險2aA為預(yù)防LHR

17、H激動劑的一過性“激增”效應(yīng)，可以在LHRH激動劑使用的同時或者提前七天給予抗雄藥物；持續(xù)治療四周3A對于M1患者不要給予抗雄藥物單藥治療1aA6.6.9 轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南2016 EAU Prostate Cancer Guideline轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療指南間歇治療LEGR人群：對于無癥狀M1患者，誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)重大PSA緩解的高度積極患者，可給予間歇治療1bB開始與停止雄激素剝奪治療的截值：對于M1患者，依從已發(fā)表臨床試驗中關(guān)于間歇治療時機的方案，當(dāng)6-7個月治療后PSA水平10-20ng/mL(如6月，ECOG 0-1骨痛的姑息性放療最佳支持治療NCCN Prosta

18、te Cancer Guideline 2016 v2.CRPC的一線治療NCCN Prostate Cancer Guideline 2016 v2.小 結(jié)對于去勢抵抗性前列腺癌，維持去勢水平是一線治療的基礎(chǔ)新藥恩雜魯胺、阿比特龍、鐳-223與多西他賽等使得去勢抵抗性前列腺癌的一線治療具有了更多的選擇Take Home Message早期診斷突出PSA的地位，對PSA升高的患者，首選在超聲影像引導(dǎo)下前列腺活檢對于穿刺陰性的癌疑患者，建議多參數(shù)MRI引導(dǎo)的前列腺穿刺；新技術(shù)手段，可輔助穿刺陰性病變的后續(xù)管理對高負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌，初始治療可考慮給予持續(xù)去勢治療+多西他賽，顯著減少腫瘤進展，延長

19、患者生存時間持續(xù)的去勢水平是晚期前列腺癌治療的基礎(chǔ)，因此需要更加方便、安全、可靠的去勢治療方案新藥恩雜魯胺、阿比特龍、鐳-223與多西他賽等，使去勢抵抗性前列腺癌的治療具有了更多的選擇9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.422.3.4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:56:3122:56:3122:563/4/2022 10:56:31 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.422:56:3122:56Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。22:56:3122:56:3122:56Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.422.3.422:56:3122:56:31March 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五下午10時56分31秒22:56:3122.3.415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午10時56分22.