1、基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案（1.0版）學習筆記1. 概述 1) 衛生部提出了“十二五”期間衛生信息化建設總體框架，簡稱“3521工程”，即建設國家、省和地市3級衛生信息平臺，加強公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度和綜合管理等5項業務應用，建設居民電子健康檔案、電子病歷等2個基礎數據庫和1個專用網絡。2) 電子病歷與電子健康檔案。電子病歷(Electronic Medical Record，EMR),是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細

2、的臨床信息資源，是記錄醫療診治對象醫療服務活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫院內授權用戶可對其進行訪問。 電子健康檔案(Electronic Health Record，EHR)，也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關于醫療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權用戶均可訪問。 電子病歷是電子健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。電子健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴展。 3) 基于電子病歷的醫院信息平臺。以患者電子

3、病歷的信息采集、存儲和集中管理為基礎，連接臨床信息系統和管理信息系統的醫療信息共享和業務協作平臺，是醫院內不同業務系統之間實現統一集成、資源整合和高效運轉的基礎和載體。醫院信息平臺也是在區域范圍支持實現以患者為中心的跨機構醫療信息共享和業務協同服務的重要環節。4) 基于電子病歷的區域醫療協同。是指以區域內電子病歷信息的共享為基礎，以醫療機構之間的轉診、轉檢、會診等業務為特征的醫療服務。基于電子病歷的區域醫療協同需要電子病歷共享庫和區域衛生信息平臺的支撐，該醫療服務平臺為基于健康檔案的區域衛生信息平臺提供健康檔案中有關醫療服務域的相關信息。5) 方法學：業務建模：采用UML面向對象的分析與設計方

4、法。信息建模：采用HL7開發框架（HDF）和HL7參考信息模型（HL7 RIM），電子病歷文檔借鑒HL7 CDA臨床文檔架構。技術架構：按照SOA的設計理念，選擇“松耦合”的技術體系。2. 現狀分析與總體設計思路 1） 國外現狀：美國：2006年度聯邦政府預算中為實現EMR設立了1025億美元專款，要求醫療界在10年內徹底取消傳統的紙張病歷，讓所有美國人擁有一份個人健康記錄。加拿大：計劃為每一個公民建立個人電子健康檔案，2000年9月成立衛生信息網絡系統。英國：2005年春英國衛生部簽署了一份為期10年，價值64億英鎊合同發展醫療衛生信息化，發展重點：電子病歷、網上預約、網上處方，以及用數字圖

5、像取代X光片，使遠程病情咨詢成為可能。瑞典：約85%的醫生使用電子病歷。2） 國內現狀：20世紀80年代初開始開發和應用醫院信息系統。二級以上醫院基本上都建設了自己的以費用管理為主的信息系統，有的發達的鄉、鎮醫院也建設了以費用管理為主的信息系統。目前，醫院信息系統已經成為醫院管理業務運行中必不可少的基礎性建設內容。同時，醫院信息系統的開發和應用正在向縱深發展，從側重于經濟運行管理逐步向臨床服務、業務運營、管理決策進行延伸。醫院信息系統：大部分三級醫院及部分先行的二級醫院，已基本完成第一輪HIS系統建設，部分先進的三級醫院已進入HIS系統整合階段；并且大部分一級醫院及部分二級醫院，正在建設HIS

6、系統。電子病歷：缺乏對電子病歷的法律地位的明確規定。理想的EMR尚未問世，但是應該將現有較好的EMR推向臨床應用。3） 問題與挑戰：系統集成度較低關注信息的采集，不關注信息的共享與利用規范、標準建設情況滯后于醫院信息系統應用的要求醫學知識庫缺乏缺乏良性的醫院信息化發展市場環境缺乏醫院信息系統專業人才梯隊4） 醫院信息化基本需求與作用醫院業務主要包括臨床業務和醫院管理業務兩大類。醫院信息化需以電子病歷為核心。醫院信息平臺應以電子病歷為核心和基礎，圍繞電子病歷開展建設。基于電子病歷的醫院信息平臺是區域衛生信息的重要數據來源。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。5） 電子病歷基本架構

7、與數據標準電子病歷不等同于“醫院信息系統”，它是重點針對個人在醫療機構接受各類醫療服務的過程中產生的臨床診療和指導干預信息的數據集成系統，是“醫院信息系統”的有機組成部分。電子病歷的主要內容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等）基本醫療服務活動記錄構成。目前電子病歷的數據標準包括三類：（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數據組與數據元標準，（3）電子病歷基礎模版與數據集標準。6） 醫院信息平臺基本目標與定位7） 總體設計思路的數據交換和業務協作平臺以電子病歷為核心載體的患者診療數據組織與共享模式醫院管

8、理與臨床服務協同機制3. 業務需求分析與業務建模 3.1. 建設需求1） 電子病歷總體需求2） 醫院信息平臺建設需求3.2. 業務域分析平臺業務領域（主題）分為3個一級類目，即：臨床服務、醫院管理（醫療管理、運營管理）、平臺應用。序號 一級類目 二級類目 三級類目 業務域標識符 1 C01臨床服務 01患者標識01身份登記 C010101 2 02患者服務01預約 C010201 3 02掛號 C010202 4 03入出轉01入院 C010301 5 02出院 C010302 6 03轉科 C010303 7 04醫囑01醫囑開立 C010401 8 02醫囑處理 C010402 9 05病

9、歷文書01門急診病歷 C010501 10 02留觀病歷 C010502 11 03住院病歷 C010503 12 06護理文書01護理文書 C010601 13 07檢驗01實驗室檢驗 C010701 14 08檢查01醫學影像檢查 C010801 15 02病理檢查 C010802 16 03電生理檢查 C010803 17 04其他醫技檢查 C010804 18 09手術麻醉01手術 C010901 19 02麻醉 C010902 20 10治療01康復治療 C011001 21 02透析治療 C011002 22 03放療 C011003 23 04介入治療 C011004 24 05

10、膳食治療 C011005 序號 一級類目 二級類目 三級類目 業務域標識符1 C02醫院管理01醫療管理 01客戶服務 C020101 2 02滿意度 C020102 3 03醫療質量管理與控制 C020103 4 04藥事管理 C020104 5 05醫院感染預防與控制 C020105 6 06醫療風險管理 C020106 7 07科研管理 C020107 8 08培訓管理 C020108 9 09設備質控 C020109 10 10膳食管理 C020110 11 11病案管理 C020111 12 02人力資源管理 01組織管理C020201 13 02人事管理C020202 14 03薪

11、酬福利C020203 15 04考勤管理C020204 16 05執業資質管理C020205 17 06績效考核C020206 18 03財務管理 01預算與支出管理 C020301 19 02賬務管理 C020302 20 03收費管理 C020303 21 04價表管理 C020304 22 05成本核算 C020305 23 04物資及后勤服務管理 01藥品管理C020401 24 02衛生材料管理C020402 25 03固定資產C020403 26 04后勤管理C020404 序號 一級類目 二級類目 三級類目 業務域標識符 1 C03平臺應用01區域醫療協同01區域轉診C03010

12、1 2 02區域會診C030102 3 03區域轉檢轉驗C030103 4 04合理醫療輔助C030104 5 05區域衛生資源協同C030105 6 02管理決策01醫療數質量運營管理決策C030201 7 02人力資源決策C030202 8 03財務決策C030203 9 04物資決策C030204 10 05服務決策C030205 11 03臨床決策01實時臨床決策C030301 12 02臨床路徑C030302 13 03科學研究C030303 14 04公共衛生信息上報01兒童保健信息上報C030401 15 02婦女保健信息上報C030402 16 03疾病控制信息上報C030403 17 05患者公眾服務01隨訪服務C030501 18 0