1、遠程醫療服務協議書甲方： 乙方： 年 月 日甲方(受邀方): 乙方(邀請方): 按照要求,貴州省遠程醫療服務按照協議管理方式在雙方自愿的基礎下,按照公平公正、資源共享、優勢互補、互惠共贏、共同發展的原則開展遠程醫療服務。一、合作目的通過遠程醫療服務,促進優質醫療資源縱向流動,推動同質化醫療服務,提升醫療衛生服務質量與水平,提高優質醫療資源可及性,方便群眾就近醫療,緩解邊遠地區百姓“看病難”問題。二、合作內容甲乙雙方需根據有關條例制定遠程醫療相關管理制度,通過貴州省遠程醫療服務管理平臺開展遠程疑難病例會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程門診、遠程檢驗質控和遠程醫學培訓等遠程醫療服務及省級以上衛

2、生計生行政部門規定的其他項目。三、權利與義務(一)甲方權利與義務1. 建立健全遠程醫療服務相關的管理制度,完善醫療質量與醫療 安全保障措施,確保醫療質量安全,保護患者隱私,維護患者合法權益。2. 甲方為乙方提供遠程醫療服務項目,包括:遠程病理診斷,遠程醫學影像(含影像、超聲、)診斷、遠程監護、遠程檢驗、遠程會診、遠程門診、遠程病例討論、遠程教學指導及省級以上衛生健康行政部門規定的其他項目,并按規定收取相應的費用。3. 甲方負責審查乙方遠程的會診申請表、患者知情同意書及相關病歷資料的規范性和完整性, 若資料不符合規范或欠缺,可向乙方一次性提出修改和增補意見,對于無法增補完善病例,甲方可不予會診并

3、準確反饋原因。4. 甲方可根據患者病情,與乙方商議后調整會診專家。5. 甲方應在收到乙方會診申請資料 30 分鐘內響應,完成乙方會診資料審核。6. 甲方對于乙方提交的遠程會診申請,以甲方響應乙方會診申請開始,一般(普通)會診在 72 小時內完成. 7. 甲方專家會診意見需在會診后 8 小時內提供給乙方。8. 甲方應根據相關文件精神,開通遠程會診患者雙向轉診綠色通道,確保病人能夠盡快得到救治。9. 甲方應做好遠程醫療患者隨訪工作, 并完成會診效果評價和滿意度評價。(二)乙方權利與義務1.乙方可向甲方申請點名或非點名的各項遠程醫療服務項目。2.乙方應配合甲方完成會診隨訪工作,完成會診質量和效果評價

4、和反饋。3.乙方可對甲方專家無故遲到或缺席的會診提出二次免費會診的要求。4.乙方將享受優先轉診病人到甲方就診和住院等醫療服務的權利。5.乙方應向甲方提供真實、實時、有效的患者病情資料,包括: 患者入院病程,首次病程,住院期間的治療情況及用藥情況,遠程病理診斷、遠程醫學影像(含影像、超聲等)等檢查資料。6.乙方應向甲方提供遠程會診患者知情同意書(以下簡稱: 知情同意書),知情同意書中應有醫療法律責任、收費等相關內容。知情同意書需患者親筆手簽姓名,方認為有效。7.在會診前,乙方應向患者告知和解答遠程會診的流程及相關風險。8.會診患者或家屬需要參與會診過程的,乙方需在會診前告知甲方。9.乙方因故撤銷

5、會診需在原定會診時間前 12 小時內通知甲方。10.乙方因故更改會診時間,需在原定會診時間前 6 小時與甲方協商,另定時間。11.乙方負責收取遠程醫療所產生的相關費用,并以約定的結算方式支付給甲方。四、遠程醫療費用（一）遠程醫療費用屬于醫療服務收入,由醫院財務部門統一管理并單獨核算遠程醫療費用。（二）遠程醫療收費按照（三）遠程醫療服務費用由乙方統一收取，按下列標準，以約定方式與甲方結算。1. 比例分配：根據遠程醫療服務管理辦法實施細則（試行）規定，按照“公平公正、合理互利”的原則分配。2. 結算頻率：甲方采取每季度一次的頻率與乙方進行結算。甲乙雙方共同核對，確認工作量及費用無誤后，方可進行結算。3. 支付方式：乙方將結算金額匯入甲方財務賬號，甲方出具相應的內部收款憑證。甲方賬戶信息：賬戶名： 開戶行： 賬 號：責任分擔甲方對出具遠程會診意見、遠程診斷報告內容承擔相應責任;乙方對提供的會診資料的完整性、真實性負責,對上傳的影像、心電、病理、檢驗等數據(標本)質量承擔責任。5、 其他條款(一)本協議未盡事宜,由雙方協商解決并作出補充協議.補充協議與本協議具有同等效力。(二)本協議簽訂后,甲乙雙方需遵守。因履行本協議或與本協議有關的一切爭議,甲乙雙方應通過友好協商的方式解決,如協商不能達成一致，可以通過法律程序或