1、NO:_食品經營許可證 申請書經營者名稱（蓋章或簽字）: 云南康捷物業管理有限公司 申請日期:2017年7月18日敬 告1、申 請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提 交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4 紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 申辦食品經營

2、許可證應提交的材料類別序號文書名稱頁碼申請人提交的材料1食品經營許可證申請表2主體合法資格證照復印件3法定代表人（負責人）情況登記表4法定代表人（負責人）身份證復印件5食品安全管理人員情況登記表6食品安全管理人員身份證復印件7食品安全管理人員培訓考核證明8食品安全管理人員從事食品安全工作年限證明文件9從業人員情況登記表10從業人員健康證復印件11食品安全設施設備登記表12經營場所空間平面及設備設施布局、操作流程等文件13食品安全管理制度文本14利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；1

3、5申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同），提交生產單位的食品生產許可證復印件；16在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，還應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告17申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件填報說明1. 經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。 2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社 會信用代 碼的填寫 營業執照 號碼；無 營業執 照的機關 、企、事業 單位、社 會團體以 及其他組 織機構， 填寫組 織機構代 碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。 3. 本

4、申 請書內所 稱法定代 表人（負 責人）包 括： 企業法人 的法定代表 人；個 人獨資企業 的投資人 ；分支機 構的負責 人；合伙 企 業 的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。 4. 填寫 住所、經 營場所時 要具體表 述所在位 置，明 確到門牌 號、房間號 ，住所應 與營業執 照（或組 織機構證 、相關 身份證件 ）內容一致。 5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。 6. 本申 請書內所 稱食品安 全管理人 員是指企 業內部 專職或兼 職的食品質量安全負責人。 食 品 經 營 許 可 證 申 請 表經營者名稱云南康捷物業管理有限公司社會信用代碼

5、（身份證號碼）91530100697978091c住 所 云南 省 昆明 市 滇池度假區 鎮/街道（鄉）滇池印象村（路/弄）78商鋪 門牌號碼經營場所云南 省昆明 市 滇池度假區街道（鄉） 滇池印象村（路/弄）物業管理中心門牌號碼倉庫地址（如有） 省 市 鎮/街道（鄉） 村（路/弄） 門牌號碼申請的主體業態分類及括號標注類別食品銷售經營者食品批發商；商場超市；便利店；食雜店；食品貿易商；網絡食品銷售商；集中交易市場食品銷售者；其他食品銷售經營者餐飲服務經營者特大型；大型；中型；小型；快餐店；小吃店；飲品店；集體供餐配送單位；中央廚房單位食堂 學校食堂；托幼機構；養老機構食堂；工地食堂； 機關企

6、事業單位食堂 其他單位食堂備注：申請的主體業態， 1、是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址（ ），并提交網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2、是否利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否；申請的食品經營項目食品銷售類經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售保健食品銷售；特殊醫學用途配方食品銷售；嬰幼兒配方乳粉銷售；其他嬰幼兒配方食品銷售其他食品銷售餐飲服務類經營項目熱食類食品制售；冷食類食品制售；生食類食品制售；糕點類食品制

7、售（含裱花蛋糕；不含裱花蛋糕）；自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品、不含自釀白酒制售）；其他食品制售備注：申請的食品經營項目，1、如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；2如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否申請副本數（份）1有效期（年）長期經濟性質企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人數（人）2應體檢人數（人）2郵政編碼45000E-mail保 證 申 明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：2017年 7月 18

8、 日 2017 年 7 月 18日法 定 代 表 人 （ 負 責 人 ） 情 況 登 記 表姓 名翟弘性 別女民 族漢族職 務總經理戶籍登記住址廣東省深圳市南山區僑城東街39號中旅廣場飛云閣21H證件類型身份證證件定電動電定代表人（負責人）簽字： 2017年 7月 18 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許 可機關鄭重 聲明：過 去五年內 ，本人擔任 直接負責 的主管人 員 和 食 品安 全 管 理 人員 所

9、 在 的 食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許 可 證 的情 形 。 同時， 本 單 位 將嚴 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 規 定 。謹 此 承諾 ， 本 表 所 填內 容 不 含 虛假 成 份 ， 現親 筆 簽 字 （蓋 章 ）確認 。簽 字 （ 蓋章 ）： 2017年 7月 18日 （身份證件復印件粘貼處）、食品安全管理人員（專職兼職）情況登記表姓 名翟躍光性 別男民 族漢族職 務廚師戶籍登記住址云南省保山市隆陽區蒲縹鎮蒲縹村委會海子3組證件類型身份證證件號53300119650120110固定電動電話18288927

10、609聘任單位名稱：云南康捷物業管理有限公司法定代表人（負責人）簽字： 2017 年 7月 18 日備注：食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽 字 （ 蓋章 ）： 2017年 7月 18 日 （身份證件復印件粘貼處）從業人員情況登記表序號姓 名性別民族戶籍登記住址證 件類 型

11、證 件 號職 務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位陸麗仙女漢族昆明市公安局西山分局身份南康捷物業管理有限公司519服務西山區疾病預防中心食 品 安 全 設 施 設 備 登 記 表食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注1蒸飯箱1食堂中廚房2灶臺2食堂中廚房3燒水器1食堂中廚房4冰箱1食堂中廚房5調料柜2食堂中廚房6洗菜池3食堂中廚房7洗碗池3食堂洗碗間保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業

12、主）（簽名）：2017年 7月 18 日委 托 書 茲委托 羅崗 向你局辦理 云南省康捷物業管理有限公司 （名稱）的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限： 1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、 同意 不同意領取食品經營許可證和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或

13、加蓋公章： 年 月 日 備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 項按授權內容自（被委托人身份證黏貼處）行填寫。食品經營許可證申請審核意見表經營者名稱云南康捷物業管理有限公司法定代表人（負責人）翟弘社會信用代碼（身份證號碼）91530100697978091c住 所云南 省(區/市)昆明市(區/州/盟) 滇池度假區（鎮/街道）滇池印象村（路/弄）78號商鋪門牌號碼經營場所云南 省(區/市)昆明市(區/州/盟) 滇池度假區（鎮/街道）滇池印象村（路/弄）物業管理中心門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業態經營項目1、 熟食；2、 冷菜；3、