1、卡介苗接種告知書卡介苗(BCG)預防結核性腦膜炎、粟粒性肺結核兒童家長或監護人：您好：根據傳染病防治法、預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子出生后 24小時內接種卡介苗。請您了解疫苗的相關內容結核病（Tuberculosis）是由結核桿菌感染所致的傳染病。全身各個臟器均可感染，以肺結核為多見。小兒患病在早期常沒有明顯的癥狀。部分患兒表現為長期不規則低熱、食欲不好、消瘦、盜汗、哭鬧或反復呼吸道感染。一、接種禁忌癥：1、免疫缺陷病，或因惡性疾病而至免疫應答反應抑制，或使用皮質激素者。2、早產、難產或伴有明顯先天畸形的新生兒。3、發熱、腹瀉，凡患有結核病、急性傳染病，心、肝、腎等慢性疾病

2、，濕疹或其他皮膚病患者，神經系統疾病及對預防接種有過敏反應史者。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。三、接種后可能出現的反應1、接種卡介苗后一般不會引起發熱等全身反應。注射后2周左右可會出現紅腫和硬塊，逐漸形成白色的小膿皰，可自行吸收或穿破表皮形成淺表潰瘍，直徑一般不超過0.5厘米，然后逐漸結痂，痂皮脫落后留下一個永久性瘢痕，整個反應時間持續23個月，禁止熱敷、擠壓和包扎。2、如接種部位發生嚴重的感染或三個月后接種處仍流膿不止等情況，請及時和醫生取得聯系，進行及時處理，以免延誤。四、接種效果： 新生兒出生后24小時內接種卡介苗，可提高兒童對結核病的

3、抵抗力，降低結核病的發病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性結核病和結核性腦膜炎的發病率。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長及監護人已仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子本次接種的是：卡介苗。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長

4、或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日備注：請家長或監護人及時到居住所在地鄉、鎮衛生院、社區衛生服務站給您的寶寶辦理預防接種證。切記！接種證是孩子入托、入園、入學、出國必備，保存至孩子21歲.一式兩份：家長、接種單位各一份告知書由接種單位保存2年乙肝疫苗接種告知書乙肝疫苗預防乙型肝炎兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序。您的孩子在：0天（出生）、1、6月齡全程接種3劑次乙肝疫苗。請您了解疫苗的相關內容乙型肝炎（Viral Hepatitis B）簡稱乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝臟病變為主并可引起多種

5、器官損害的一種傳染病。乙肝是我國病毒性肝炎的主要流行型，病程遷延，易轉變為慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威脅人群健康的嚴重傳染病。一、接種禁忌癥：發熱者暫緩注射；患有急性或慢性嚴重疾病者；早產兒低體重（2500g）；嚴重皮膚濕疹、嚴重臟器畸形等病人。二、接種注意事項1、接種程序：0、1、6月齡2、接種后在接種單位停留30分鐘，觀察無異常后離開。3、接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：接種乙肝疫苗很少有不良反應。極個別人可能有中、低度發熱，或注射部位微痛，這些輕微反應一般在24小時內消失。極少數人可能會出現蕁麻疹等過敏反應，可請醫生給予對癥治療。四、接種

6、效果：凡按規定程序注射3針乙肝疫苗的人，95%能產生保護作用，可以產生抵抗乙肝病毒的抗體。但有5%的人注射3針后仍不產生抗體，出現免疫無應答或低應答狀態。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長或監護人已仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子本次接種的是：乙肝疫苗第（ ）劑次。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意

7、接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日備注：請家長或監護人及時到居住所在地的鄉、鎮衛生院、社區衛生服務站給您的寶寶辦理預防接種證。切記！接種證是孩子入托、入園、入學、出國必備，保存至孩子21歲。 告知書由接種單位保存2年脊髓灰質炎疫苗接種告知書脊髓灰質炎疫苗（OPV）預防小兒麻痹癥兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子出生后2、3、4月齡、4周歲要接種脊髓灰質炎疫苗。請您了解疫苗的相關內容脊髓灰質炎（Poliomyelitis

8、） 是由脊髓灰質炎病毒所致的急性傳染病，病毒主要侵犯人體脊髓灰質前角的灰、白質部分，對灰質造成永久損害，使這些神經支配的肌肉無力，出現肢體弛緩性麻痹。好發于嬰幼兒，故又稱小兒麻痹癥。本病可防難治，一旦引起肢體麻痹易成為終生殘疾，甚至危及生命。一、接種禁忌癥：有免疫缺陷癥禁服，在接受免疫抑制劑治療期間禁服；對牛乳及牛乳制品過敏者禁服糖丸劑型疫苗；凡發熱、腹瀉(1日大便超過4次)、急性傳染病者忌服。二、接種注意事項：服脊髓灰質炎疫苗（俗稱糖丸）前后半小時內不要哺乳或喂食熱食物。糖丸疫苗要用冷開水送服，并應在現場由接種人員觀察下服用。如小孩吐出或部分吐出，需進行補服1粒。接種后在接種單位停留30分鐘

9、，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。三、接種后可能出現的反應僅少數人會出現發熱、惡心、嘔吐、皮疹等輕微反應。只有極少數嬰幼兒服用脊髓灰質炎疫苗后發生一過性腹瀉，可不治自愈。在極少數嬰幼兒中，服用脊髓灰質炎疫苗后，有可能發生急性遲緩性麻痹癥狀即脊灰疫苗相關病例（VAPP），發生率約1/300萬1/500萬。四、接種效果：3次服苗后,保護率可達 90% 以上。血清中3型抗體陽性率可達 95% 以上。同時抗體可阻止野病毒在腸道生存。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、

10、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子本次接種的是：脊髓灰質炎疫苗第（ ）劑次。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日。告知書由接種單位保存2年百白破三聯疫苗接種告知書百白破疫苗(DPT)預防百日咳、白喉、破傷風兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求

11、，依據疫苗免疫程序您的孩子出生后3、4、5月齡、18-24月齡接種百白破三聯疫苗，請您了解疫苗的相關內容百日咳（Pertussis）是由百日咳桿菌引起的一種急性呼吸道傳染病。本病通過飛沫傳播，傳染性極強。可并發肺炎和腦炎，是導致嬰兒死亡的主要原因。白喉（Diphtheria）是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為白喉桿菌外毒素引起的中毒癥狀，是對兒童健康威脅極大的傳染病。破傷風（Tetanus） 是由破傷風桿菌感染創傷部位引起的疾病。破傷風桿菌侵入傷口，引起肌肉強直及陣發性痙攣癥狀為特征的神經系統中毒癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有較高的病死率。一、疫苗種類：1、全細胞百白破疫

12、苗 2、無細胞百白破疫苗二、接種禁忌癥：注射第一針后出現高熱、驚厥等異常情況。有癲癇、神經系統疾患者、急、慢性疾患及對疫苗過敏者。發熱者暫緩注射。兒童免疫制劑，成人禁用。三、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。四、接種后可能出現的反應：局部可出現紅腫、疼痛、發癢、硬結或有低熱、疲倦、頭痛等。一般不需特殊處理即自行消退。偶見過敏性皮疹、血管神經性水腫，無菌性化膿等，若局部或全身反應較重，應及時到醫院進行診治。無細胞百白破疫苗副反應發生率明顯低于全細胞百白破疫苗。五、接種效果：全程接種全細胞百白破疫苗

13、后，血清抗體凝集效價保護水平可達到80%90%。無細胞百白破疫苗可達到90%以上。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子本次接種的疫苗是：1、全細胞百白破疫苗2、無細胞百白破疫苗第（ ）劑次。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種

14、時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日 告知書由接種單位保存2年白破二聯疫苗接種告知書白破疫苗(DPT)預防白喉、破傷風兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子現已滿6周歲，現接種白破二聯疫苗，請您了解疫苗的相關內容白喉（Diphtheria）是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為白喉桿菌外毒素引起的中毒癥狀，是對兒童健康威脅極大的傳染病。破傷風（Tetanus） 是由破傷風桿菌感染創傷部位引起的疾病。破傷風桿菌侵入傷口，引起肌肉強直及陣發性痙攣癥狀

15、為特征的神經系統中毒癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有較高的病死率。一、疫苗種類：白破二聯疫苗二、接種禁忌癥：有癲癇、神經系統疾患者、急、慢性疾患及對疫苗過敏者。發熱者暫緩注射。兒童免疫制劑，成人禁用。三、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。四、接種后可能出現的反應：局部可出現紅腫、疼痛、發癢、硬結或有低熱、疲倦、頭痛等。一般不需特殊處理即自行消退。偶見過敏性皮疹、血管神經性水腫，無菌性化膿等，若局部或全身反應較重，應及時到醫院進行診治。無細胞百白破疫苗副反應發生率明顯低于全細胞百白破疫苗。本

16、疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子本次接種的疫苗是：白破二聯疫苗，您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間

17、： 年 月 日 告知書由接種單位保存2年 麻疹疫苗接種告知書麻疹疫苗預防麻疹兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子出生后8月齡接種麻疹疫苗，請您了解疫苗的相關內容麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性全身性發疹性呼吸道傳染病。主要癥狀有發熱、咳嗽、羞明、流淚、眼結膜充血、皮膚出現紅色斑丘疹，嚴重可并發肺炎、腦炎等。傳染性很強，好發于兒童。一、接種禁忌癥：發熱者暫緩注射。對藥物、血清等有過敏者特別是有雞蛋過敏者。急性傳染病病人（包括恢復期）、器質性疾病患者（如嚴重先天性心臟病、血液病、肝腎疾病等）。先天性免疫缺陷者及正在使用腎上腺皮質激素等藥物者。二、

18、接種注意事項1、接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。2、接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。3、衣服或紙尿褲應以柔軟無刺激皮膚的為好，以免刺激皮膚誘發皮疹。三、接種后可能出現的反應：有 5%10% 的兒童于接種疫苗后612天可出現短暫的發熱（不超過38.5）及一過性的皮疹和卡他癥狀，一般不影響食欲，持續時間不超過2天。偶爾發現稀疏皮疹，主要在軀干部，多于12天自行消失。四、接種效果：全程接種后，血凝抑制抗體的陽轉率可在 95% 以上。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接

19、種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿8月齡，本次接種的疫苗是：麻疹疫苗第（ ）劑次。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年乙腦疫苗預防接種告知書乙 腦 疫 苗預防流行性乙型

20、腦炎兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子出生后8月齡、2周歲接種乙腦疫苗疫苗，請您了解疫苗的相關內容流行性乙型腦炎（Japanese B Encephalitis） 主要是蚊子傳播的人畜共患的急性傳染病。夏秋季為發病高峰季節。10歲以下兒童多見。本病常累及患兒的中樞神經系統。重度患者病死率高達10%以上，幸存者常有明顯的后遺癥。一、接種禁忌癥：有神經系統疾病、體質虛弱、有過敏體質的人和急、慢性疾病患者。有免疫缺陷、近期進行免疫抑制劑治療者和孕婦不能接種。發熱者暫緩注射。二、接種注意事項1、接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。2

21、、接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應注射疫苗后，局部和全身反應均較輕微。個別人在注射部位可能有輕度疼痛、紅腫，有的人會有低熱。一般不需要處理，23天后會自行恢復。還有極少數人可能有皮疹，經對癥治療也會很快痊愈。四、接種效果：乙腦減毒活疫苗經 1 針基礎免疫后，中和抗體陽轉率在80%以上。次年加強1針注射后中和抗體滴度上升明顯，陽轉率可達到 90% 以上，且可維持相當長的一段時間。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不

22、良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿8月齡、2周歲本次接種的是：乙腦減毒活疫苗第（ ）劑次。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年甲型肝炎疫苗接種告知書甲型肝炎疫苗預防甲型肝炎兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依

23、據疫苗免疫程序您的孩子現已滿18月齡接種甲型肝炎疫苗，請您了解疫苗的相關內容甲型病毒性肝炎（Viral Hepatitis） 簡稱甲肝，是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一種急性腸道傳染病。主要是經糞-口途徑傳播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一種常見病、多發病，發病率高，病程長。甲肝病毒主要侵犯肝臟，臨床表現有乏力、食欲不振、厭油、惡心及黃疸。一、接種禁忌癥：身體不適、發熱者應推遲接種。患有嚴重疾病者。原發性和獲得性免疫缺陷者。接受免疫抑制治療者。孕婦和已知對本疫苗任何一種成分過敏者。二、接種注意事項1、接種后在接種單位停留觀察30分鐘，無異常后離開。2、接種后適當休息，多飲開水，注

24、意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：局部副反應一般為疼痛，偶有紅腫、硬結；極少數有頭痛、發熱、惡心等，持續時間不超過24小時，一般可自行緩解；出現過敏反應，應及時對癥治療。四、接種效果：甲肝減毒活疫苗接種人體后1個月，抗體陽轉率80%。接種后36個月抗體滴度達到高峰，抗體陽轉率90%，接種疫苗后3年抗體陽性率仍達80%。甲肝滅活疫苗全程免疫后疫苗滴度高，保護性抗體期持續，可有效保護20年以上。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意

25、事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿18月齡本次接種的是：甲型肝炎疫苗。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年流腦多糖疫苗接種告知書流腦多糖疫苗預防流行性腦脊髓膜炎兒童家長或監護人：您好：。按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子將

26、在6-18月齡接種兩劑次A群流腦疫苗、A群C群腦膜炎球菌結合疫苗、兩針最少間隔3個月。3周歲、6周歲接種接種A+C群流腦疫苗，請您了解疫苗的相關內容流行性腦脊髓膜炎（CerebraSpinal Meningitis,簡稱流腦）簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，常在冬春季節發病和流行，發病集中在兒童及青年，我國兒童病例占全部病例90%以上。臨床以突起發熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚粘膜有瘀點、瘀斑及頸強直和敗血癥的表現為特點，發病率和死亡率較高。一、疫苗種類：1、A群流腦疫苗：預防A菌群引起的流腦。2、A+C群流腦疫苗：預防A菌群及C菌群引起的流腦。二、接種禁忌癥：發熱者暫緩注射。有過

27、敏體質的人和急、慢性疾病患者。癲癇、癔癥、抽搐、腦炎后遺癥等神經系統疾患者。三、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。四、接種后可能出現的反應：一般接種后，兒童及成人均會出現較輕微反應，局部有些紅暈和壓痛，24小時內會自行消退。偶爾有人出現短暫的發熱，無需特殊處理。如發熱超過 38 以上者，可給予退熱和對癥處理。偶見有過敏反應。五、接種效果：已證實 A 群和 C 群多糖疫苗對 2 歲以上兒童和成人有 85%100% 的短期效果。而2歲以上兒童或成人，接種1劑A+C群多糖疫苗可提供至少 3 年的保護作

28、用，但對2歲兒童，疫苗接種后頭 23 年內，臨床保護作用和特異性抗體水平迅速降低。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長及監護人已了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿（ ）月齡、（ ）周歲，本次接種的疫苗是：1、A群流腦疫苗、2、A群C群腦膜炎球菌結合疫苗、3、A+C群流腦疫苗。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人

29、簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年麻腮風接種告知書麻腮風疫苗（M-M-R）預防麻疹、流行性腮腺炎、風疹兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子將在18-24月齡接種麻腮風疫苗。麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。主要癥狀有發熱、全身疲倦、咳嗽、畏光、流淚、眼結膜充血、皮膚出現紅色斑丘疹，嚴重可并發肺炎、腦炎、中耳炎等。流行性腮腺炎（Mumps） 是腮腺炎病毒引起的一種兒童、青少年為主要感染對象的急性呼吸道傳染病，也可

30、侵犯睪丸、卵巢、中樞神經系統，嚴重可并發腦炎、睪丸炎等。風疹（Rubella）是由風疹病毒引起急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發病。臨床癥狀輕微，以發熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結腫大為特征。一、接種禁忌癥：妊娠期、育齡期婦女在接種疫苗3個月內應避免妊娠。對新霉素和雞蛋有過敏史或類過敏反應者。免疫缺陷病人或接受免疫抑制劑治療者。個人或家族有驚厥史和腦外傷史。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：常見的接種反應是在注射部位出現短時間的燒灼感及刺痛，個別受種者可在接種疫苗5

31、12日出現發熱（38.3或以上）或皮疹。罕見的接種反應包括一些輕度的局部反應，如紅斑、硬結和觸痛、喉痛及不適、惡心、嘔吐、腹瀉等，極其罕見的有過敏反應、一過性的關節炎和關節痛。四、接種效果：免疫前血清抗體陰性的接種者，全程接種后麻疹抗體陽轉率為98.0，流行性腮腺炎抗體陽轉率為96.1，風疹抗體陽轉率為99.3。本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長及監護人已了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿（ ）月齡，本次接種的是：麻腮風疫

32、苗。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年麻腮疫苗接種告知書麻疹腮腺炎二聯疫苗MM預防麻疹和流行性腮腺炎兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子將在18-24月齡接種麻腮疫苗麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。主要癥狀有發熱、全身疲倦、咳嗽、畏光、流淚、

33、眼結膜充血、皮膚出現紅色斑丘疹，嚴重可并發肺炎、腦炎、中耳炎等。 流行性腮腺炎（Mumps） 是腮腺炎病毒引起的一種兒童、青少年為主要感染對象的急性呼 吸道傳染病，也可侵犯睪丸、卵巢、中樞神經系統，嚴重可并發腦炎、睪丸炎等。一、接種禁忌癥：妊娠期的婦女。對新霉素和雞蛋有過敏史或類過敏反應者。免疫缺陷病人或接受免疫抑制劑治療者。發熱者、活動性結核、血液病、惡性腫瘤等急慢性疾病。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：大多數接種后無任何反應，少數人可能會出現低熱、偶有皮疹、瘙

34、癢和紫癜和輕度淋巴結腫大等反應，但這些反應持續時間短暫，癥狀輕微，很快就會自行消退。四、接種效果：全程接種后，麻疹血凝抑制抗體的陽轉率可在95%以上。同時腮腺炎抗體陽轉率也可達80%以上。 本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長及監護人已了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現在已滿（ ）月齡、本次接種的疫苗是：麻腮疫苗。確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽

35、字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年麻風二聯疫苗接種告知書麻疹風疹二聯疫苗（MR）預防麻疹和風疹兒童家長或監護人：您好：按照預防接種工作規范的要求，依據疫苗免疫程序您的孩子將在8月齡接種麻風疫苗麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。主要癥狀有發熱、全身疲倦、咳嗽、畏光、流淚、眼結膜充血、皮膚出現紅色斑丘疹，嚴重可并發肺炎、腦炎、中耳炎等。 風疹（Rubella） 是由風疹病毒引起急性呼吸道傳染病。臨床癥以發熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結腫大為特

36、征。一、接種禁忌癥：妊娠期、育齡期婦女在接種疫苗3個月內應避免妊娠。對新霉素和雞蛋有邊敏史或類過敏反應者。嚴重急慢性疾病患者(發熱者、活動性結核、血液病、惡性腫瘤等)。免疫缺陷病人或接受免疫抑制劑治療者。個人或家族有驚厥史和腦外傷史。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：麻疹-風疹疫苗是一種安全的疫苗，大多數人接種后無局部反應。在611天內少數人會出現低熱、皮疹、輕度淋巴結腫大，但很快就會消退。成年婦女偶見輕微關節痛，不需特殊處理，發熱者可給予解熱鎮痛藥。四、接種效果：

37、全程接種后,麻疹血凝抑制抗體的陽轉率可在95%以上，風疹血凝抑制抗體陽轉率可達95%100%。 本疫苗為一類疫苗，免費接種。為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，家長及監護人已了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。兒童家長或監護人：按照免疫程序您的孩子現已滿8月齡、本次接種的疫苗是：麻風疫苗。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一：同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日二：暫緩接種：暫緩接種原因： 家長或

38、監護人簽字： 時間： 年 月 日三：拒絕接種：家長或監護人簽字： 時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年預防接種告知書b型流感嗜血桿菌結合疫苗兒童家長或監護人：您好：b型流感嗜血桿菌結合疫苗預防由 b 型流感嗜血桿菌引起的侵襲性感染（腦膜炎、肺炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關節炎、心包炎、會厭炎等Hib相關疾病）b型流感嗜血桿菌（Hib）是引起小兒嚴重細胞感染的主要致病菌，它主要感染5歲以下的兒童，經過鼻咽部和呼吸道分泌物的飛沫傳播，引起腦膜炎、會厭炎、肺炎、關節炎、蜂窩組織炎、心包炎等多種表現形式。其中腦膜炎是最嚴重是表現，死亡率高，幸存者易留下神經系統后遺癥，并且抗生素不能阻止后遺癥的發生。

39、一、接種禁忌癥：已知對本疫苗的某種成份過敏，尤其是對破傷風類毒素過敏者。對以前接種Hib疫苗后發生過敏反應者。發熱者、急性疾病或慢性疾病活動期暫緩注射。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察孩子的反應情況，無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的反應：注射部位的局部疼痛、發紅或炎癥，通常這種局部反應是早期的、一過性的和輕微的，有時會觀察到非典型的皮疹出現。全身癥狀發熱（多在39以下），哭鬧最為常見。極為少見的病例會出現下肢水腫，常伴隨出現發紺或一過性紫癜，會在面頰或咽喉部位出現類風疹樣皮疹、瘙癢和水腫。四、接種效果：完成基礎免疫后

40、，幾乎100%的嬰兒可產生抗體反應。95%的嬰兒達到了保護性抗體水平，臨床效果估計為95%100%。 本疫苗為二類疫苗，自愿、自費接種。為了保證接種安全，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，確認受種者本次接種時身體健康并同意接種，請簽名認可：為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日一、 同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年

41、月 日告知書由接種單位保存2年水痘疫苗接種告知書水痘疫苗預防水痘兒童家長或監護人：您好：水痘（Variceila） 是由于水痘帶狀皰疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。水痘主要發生在兒童，其特點為全身皮膚分批出現散在的斑疹、丘疹和水皰疹，一般水皰結痂即愈，少留瘢痕。水痘幾乎遍及全球，是最容易傳播的疾病之一，在兒童中的傳播占90%以上。一、接種禁忌癥：過敏體質對新霉素嚴重過敏者禁用。孕婦禁用，育齡婦女免疫后三個月內避免懷孕。發熱者、急慢性疾病患者推遲接種。免疫缺陷或免疫功能不全者。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。

42、三、接種后可能出現的反應1、注射部位如出現紅腫、硬痂須熱敷，一天35次，堅持到消腫為止。2、減毒水痘疫苗在所有年齡組均有很低的綜合反應原性，注射部位的反應通常是輕微和暫時的。個別人在接種部位可出現疼痛，偶有發熱及伴有一過性皮疹，一般不超過3天。四、接種效果：首次接種疫苗后，97%的112歲的兒童可以檢測到抗體。健康的青少年和成年人中，接種2劑疫苗后，99%的人可以檢測到抗體。水痘疫苗接種后免疫力持久，并且大多數人可能是終生免疫。但有近1%的免疫接種者發生免疫后感染，臨床表現輕微，大多數不發燒也沒有并發癥。 本疫苗為二類疫苗，自愿、自費接種。為了保證接種安全，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本

43、疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，確認受種者本次接種時身體健康并同意接種，請簽名認可：為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年流感疫苗接種告知書流感疫苗預防流行性感冒兒童家長或監護人流行性感冒(Influenza) 是由流感病毒引起的一種傳染性極強的呼吸道傳染病。流感病毒分為甲、乙、丙三型，

44、最常引起發病的是甲型。甲型流感病毒常在1015年內發生突變，引起大流行。流行性感冒的癥狀與普通感冒大致相似，部分患者全身癥狀較普通感冒重，如持續高熱、頭痛、肌痛、全身疲軟無力等癥；部分患者病程遷延，可持續2周或更長時間；老年患者及慢性病患者易出現下呼吸道合并癥，以及心肌炎、肌炎、腦炎等并發癥。一、接種禁忌癥：發熱者、急性疾病及感冒者推遲接種。慢性病急性發作者。懷孕3個月內的孕婦。對疫苗中任一成份如疫苗活性物質、雞蛋過敏者、福爾馬林、硫酸慶大霉素等過敏者。二、接種注意事項：接種后在接種單位停留30分鐘，觀察無異常后離開。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈的活動。三、接種后可能出現的

45、反應：接種后可在注射部位出現紅、腫、痛、硬結，可見發熱、頭暈、頭痛、肌痛、關節痛，少見神經痛、感覺異常、驚厥、短暫的血小板減少等。四、接種效果：資料表明，在健康人群中接種該疫苗，如果流行的毒株和疫苗毒株相匹配，預防有效率可達7090。全程接種流感疫苗后要在2周后產生抗體，可以保護與疫苗毒株抗原性類似的毒株感染發病或減輕發病癥狀。由于抗體水平下降，每年疫苗所含毒株因流行株不同而不同，每年都需要接種當年的流感疫苗，才能達到最佳的免疫效果。 本疫苗為二類疫苗，自愿、自費接種。為了保證接種安全，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項

46、，確認受種者本次接種時身體健康并同意接種，請簽名認可：為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年 月 日同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年口服輪狀病毒活疫苗接種告知書口服輪狀病毒活疫苗預防輪狀病毒引起的腹瀉輪狀病毒腹瀉（Rotavirus diarrhea）是由輪狀病毒引起的嬰幼兒病毒性腹瀉，占各種原因引起的小兒腹瀉的50%-60，秋冬季為其流行高峰，所以又稱秋季腹瀉。易感

47、人群為2個月-5歲的兒童，感染后一般出現急性胃腸炎癥狀：即水樣腹瀉，伴有發燒、嘔吐、腹瀉等，容易出現不同程度的脫水現象，嚴重者可出現電解質紊亂，更甚者還可合并腦炎、腸出血、腸套疊或心肌炎而危及生命。一、接種禁忌癥：嚴重先天性疾病、過敏史、免疫缺陷者禁用和接受免疫抑制治療者。一般疾病治療期、發熱者暫緩接種。急性傳染病或其它嚴重疾病者。二、接種注意事項：疫苗應一次服用完，不要一日分數次服用。請勿用熱開水送服，以避免影響疫苗免疫效果。三、接種后可能出現的反應：口服后一般無不良反應，服苗后小時至72小時內偶有低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應，皆為一過性，無需特殊處理，必要時對癥治療。四、接種效果：資料表明，

48、服用口服輪狀病毒活疫苗有效保護率可達73.72。口服輪狀病毒活疫苗接種后保護期一般為一年，最長不超過一年半，也就是說要避免感染小兒秋季腹瀉，最好每年接種一次疫苗。本疫苗為二類疫苗，自愿、自費接種。為了保證接種安全，請受種人（監護人）仔細閱讀以上接種本疫苗的相關內容，了解預防接種目的、作用、接種禁忌癥、不良反應以及注意事項，確認受種者本次接種時身體健康并同意接種，請簽名認可：為了保障受種方接種之前同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。您已認真閱讀并理解本知情同意書內容：確認是否同意接種，并在簽名處簽字確認。受種者姓名： 性別：男 女 出生時間： 年

49、月 日同意接種： 家長或監護人簽字： 接種時間： 年 月 日告知書由接種單位保存2年肺炎疫苗接種告知書肺 炎 疫 苗預防肺炎球菌引起的疾病肺炎球菌肺炎（pneumonia）是細菌性肺炎中最常見的一種，典型癥狀表現為突然起病，寒戰高熱、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰。隨醫療條件改善、抗生素廣泛應用，臨床上肺炎球菌肺炎以輕型和不典型者常見。在一些老年病人、慢性疾患或體弱免疫功能低下患者發病時，病情大多危重，常出現一些嚴重并發癥，可并發肺炎球菌敗血癥、化膿性腦膜炎、心包炎、膿胸和中毒性肺炎。一、接種禁忌癥：對疫苗中的任何成分過敏者；正在進行免疫抑制劑治療者；具有嚴重的心臟病或肺功能障礙的病人；妊娠期和哺乳期的婦女；患有任何發熱性呼吸道疾病或其它急性感染時應緩種。二、接種注意事項：接種后在接