1、祁 陽 縣 人 民 醫 院 病 歷 記 錄姓名：李鳳濱 科室：產科 住院號：317236入 院 記 錄 姓名：李鳳濱 性別：女年齡：28歲 職業：經商婚姻：已婚 民族：漢住址：祁陽縣白水鎮 籍貫：湖南永州入院時間：2014-5-29 12:30 記錄時間：2014-5-29 13:00供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠主訴：發現右側附件區包塊2年。現病史：患者平素月經規則，月經12（4-5/28-32）天，本次月經為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時作B超檢查發現右側卵巢包塊，當時無月經失調，無發熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急，曾到外院就診，但未作特殊處理。

2、之后，患者曾多次復查B超，包塊無增大，無縮小，患者因為無月經失調，無腹痛等特殊不適，故一直未作治療，患者于今日到我院就診，要求入院進一步治療，門診擬“右側卵巢囊腫”收入院，患者發病依賴精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，體重無減輕。既往史：平時身體健康。否認“結核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，無手術史及輸血史，無藥、食物過敏史。預防接種史不詳。系統回顧呼吸系統：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環系統：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系統：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。泌尿

3、生殖系統：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系統：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系統：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史：生于本地，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊不良嗜好。月經史：初潮年齡12歲，周期28-32天，經期4-5天，LMP：2014-5-24 經量：多，中等。量少；色暗紅，無血塊，無痛經。 婚育史：24歲結婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史：父母均健在，體健。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。 體格檢查T:36.7 P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg一般情況：發育正常，營養良好

4、，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚:色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結:全身淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，舌質淡

5、紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結節，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部:胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，間隙正常，運動正常，肋弓角大于90°，胸壁無腫塊及血管擴張。雙乳對稱，未見異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，右肺尖寬4cm，左肺尖寬4cm，兩肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動度約7cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對

6、稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無隆起。觸診：心尖搏動在第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。         右（cm） 肋間 左（cm）           2.0        2.5       

7、60;  2.0        4.0           3.0         6.5                      8.5 左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽診：心率80/分

8、，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動3/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及

9、肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經系:四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯基征及克尼格征陰性。產科情況會陰、尿道口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無異常分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸性出血，宮體：大小：正常，前傾前屈位，右側附件輕壓痛，無增厚，右側附件區壓痛，大小約3x4cm，質地中等，活動度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無增粗。檢驗及其他檢查2012-4-21 外院B超提示：右側附件區囊性灶。尿HCG（一） 病史摘要患者李鳳濱，女性，28歲，患者平素月經規則，月經12（4-5/28-32）天，本次月經

10、為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時作B超檢查發現右側卵巢包塊，當時無月經失調，無發熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急。入院檢查：T:36.7，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。會陰、尿道口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無異常分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸性出血，宮體：大小：正常，前傾前屈位，右側附件輕壓痛，無增厚，右側附件區壓痛，大小約3x4cm，質地中等，活動度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無增粗。2012-4-21 外院B超提示：右側附件區囊性灶。尿HCG（一）    

11、初步診斷 ： 1.右側卵巢囊腫                                        簽名：                    &