1、住院病歷質量評價用表（中醫版）醫院 科別： 病案號： 上級醫師：主治、副高、正高 住院醫師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案 首頁5 各項目填寫完整、正確、規范 某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5/項一般 項目1 一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范0.5/項 主訴21簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1現病史81起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥

2、狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發展情況，入院前診治經過及效果疾病發展情況或人院前診治經過未描述1.5/項5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.56經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述 缺或描述不準確2既往史31既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的 1/項2手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、

3、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規范0.5/項家族史11記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項中醫望聞切診1記錄神色、形態、語聲、氣息、色象、脈象等望聞切診有遺漏0.5/項項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由體格檢查51項目齊全，填寫完整、正確 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項2與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷

4、有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結2/項3專科檢查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助 檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1 診斷31初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規范22有醫師簽名 缺醫師簽名23*入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫師在患者入院后24小時內完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄7 1*首次病程

5、記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時內完成單項否決2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠34中醫辨病辯證依據全面準確；診療計劃中檢查、中西醫治療措施及中醫調護等內容具體缺辯證依據，中醫鑒別診斷有誤，診療計劃中缺檢查、中西醫治療措施及中醫調護25針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體

6、 2上級醫師首次查房記錄71*上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成*上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決2記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現13記錄上級醫師對疾病的擬診討論(診斷依據與鑒別診斷的分析)、理法方藥分析及診療計劃和具體醫囑 無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似4中、西醫治療措施未記錄2次中醫治療（針灸、藥物、手法等）無辯證、缺記錄2次*理、法、方、藥有缺陷單否*主病主證辯證有明顯缺陷單否項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由日常上級醫師查房記錄51按規定書寫

7、主治醫師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次)。對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄的2/次危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者3/次2主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見2次 3按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄2次副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見 3次日常病程記錄151記錄患

8、者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等 2次2按規定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩定至少每三天一次)對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者 2次 對危重患者未按規定時間記錄病程記錄者3次3記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明 1次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重

9、患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2次 6*普通會診意見應在申請發出后48小時內完成*無會診意見或未在發出申請后48小時內完成單項否決7會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1次 8病程中應記錄會診意見及執行情況未在病程中記錄會診意見及執行情況1次9*有創檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創檢查(治療)操作記錄或未在操作結束后24小時內完成 單項否決10有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操

10、作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名 2次 11*已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2次項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由12輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1次13*搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成*搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決14搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項否決搶

11、救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致215*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成*無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成 單項否決*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決16出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄缺上級醫師同意出院的記錄217其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄101術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄*擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3應有手術者術

12、前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34有手術前一天病程記錄 無手術前一天病程記錄 25有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄26應有患者接人手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27*手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規范1/項無手術醫生簽字58麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成*無麻醉記錄 單項否決項目分值與

13、檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由9*術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規范3缺項或寫錯或不規范1/項10應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄101于患者出院(死亡)24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時

14、間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規范2知情同意書51*手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2*手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規范2/項3使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使

15、用自費項目無患者簽名的知情同意書24患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危(重)通知書”病危(重)通知書應發未發55選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決6非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫囑單及輔助檢查51每項醫囑應有明確的開具或停止時間醫囑開具或停止時間不明確12醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容 醫囑內容不規范或有非醫囑內容 1項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由3每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名14住院48小時以上要有血尿

16、常規化驗結果住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15*已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄56手術病例術前完成常規檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規檢查0.5/項7所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致58輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記 19化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210住院期間檢查報告單完整無遺漏*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51*嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規范13*各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得