1、臨床科室醫院感染管理質量考核標準科室： 檢查時間： 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分組織管理1、 科室醫院感染管理小組成員職責明確51、一人職責不明確扣1分2、 科室院感小組每月組織本科院感知識培訓至少一次有記錄及考核。2、無培訓考核記錄扣2分3、 建立科室院感文檔 醫院相關部門發布與院感有關的文件 根據文件要求制定的預防、控制等有關制度。 院感管理質量分析、持續改進措施等。3、一項不健全扣1分手衛生4、 各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格104、一項不合格扣1分5、 嚴格執行手衛生規范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續治療、護理操作時，每位患者之間必須進

2、行手消毒。（洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未執行扣2分一人次不正確扣2分職業防護6、 嚴格執行職業防護制度，做好個人防護。56、一項不符合扣1分7、 掌握銳器傷后應急處理方法及報告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、 掌握并執行“標準預防”。8、一項不符合扣1分物品器械消毒管理9、 無過期物品：無菌物品、一次性醫療用品，消毒劑、指示卡。一次性醫療用品嚴禁復用。259、發現一件過期物品扣3分10消毒劑的濃度、配制方法正確。10、不符合要求扣1分11、每日監測消毒劑（含氯制劑、戊二醛）濃度并記錄，及時更換。11、未及時監測，未記錄各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒劑作用

3、30分鐘以上。12、一項不符合要求扣1分13、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘以上。13、一項不符合要求扣1分14、侵入性診療用品一人一用一滅菌。14、一項不符合要求扣1分15、連續使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕化液為無菌水。15、一項不符合要求扣1分16、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水。16、一項不符合要求扣1分17、體溫表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒。17、一項不符合要求扣1分18、壓脈帶用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人

4、一用一消毒。18、一項不符合要求扣1分19、紫外線燈每日消毒有記錄；每周擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄；累計時間記錄。19、一項不符合要求扣1分消毒隔離與滅菌20、進行各種操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正確。3020、一項不符合要求扣1分21、治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃。21、一項不符合要求扣1分22、查房車、治療車、換藥車上應配備速干手消毒劑。22、缺一項扣1分23、治療車、換藥車上層為清潔區，下層為污染區。治療車配有快速手消毒劑、銳器盒、醫療垃圾桶。23、一項不符合要求扣1分24、無菌物品專柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分25、滅菌包六項標

5、識明確。25、一項不明確扣1分26、持物筒、鉗每46小時更換一次（遇污染隨時更換）。使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2次，容器每周滅菌2次。膏缸注明開啟日期、時間，一經打開，使用時間24小時。存放在無菌櫥中的無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間24小時，提倡使用小包裝。26、一項不符合要求扣1分27、診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊感染傷口就地隔離，處置后進行終末消毒，不得在治療室、換藥室處置。27、一項不符合要求扣1分28、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期。28、一項不符合要求扣1分29、抽出的藥液、開啟的靜脈液體須注明時間

6、，超過2小時不得使用，抽出的藥液須放入盤布內。29、一項不符合要求扣1分30、靜脈注射執行一人一止血帶一消毒，干式存放。30、一人次未執行標準扣1分導尿管相關泌尿系感染的防控31、置管過程中避免污染，如尿管被污染應重新更換。531、一處污染扣2分32、尿管避免打折、彎曲，尿袋低于膀胱水平，活動時應夾畢引流管。32、一項不符合要求扣1分33、每日清潔或沖洗尿道口，大便失禁的病人需清潔加消毒。33、一項不答要求扣1分34、尿路感染時，應及時更換導尿管。34、未及時更換扣1分醫療廢物管理35、醫療廢物分類放置。感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內。535、發現一次分類不清扣2分36

7、、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字。36、一項不符合要求扣1分環境管理37、病室每天至少通風換氣2次（條件允許時），每次30分鐘。地面、物表清潔干燥。537、未按時通風扣2分發現一處不潔扣1分38、病床每日濕式清掃，一床一套。被服清潔干燥無污染。禁止在病房、走廊、護士站清點更換下來的被服。38、一項不符合要求扣1分39、病人出院、轉科或死亡后，及時進行終末消毒。39、未及時完成扣1分醫院感染監測40、按照醫院感染診斷標準進行醫院感染病例診斷，發現醫院感染散發病例24小時內上報；發生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的病例立即上

8、報，并采取防控措施，保存相關資料；發現醫院感染暴發趨勢時及時上報，報告醫院感染管理科。1040、一例未按時報告扣2分未采取預防控制措施扣2分發現醫院感染暴發趨勢未及時報告扣5分41、科室對存在的醫院感染問題有改進措施，體現持續改進。41、未體現持續改進情況扣1分合計100得分產房醫院感染管理質量考核標準檢查時間： 年 月 日 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分組織管理1、健全院感文檔51、一項不健全扣1分2、科室醫院感染管理小組成員職責明確。2、一人職責不明確扣1分3、院感小組每月院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣2分 人員、環境管理4、所有參與手術人員嚴格執行無菌技術操作規程。

9、204、一人次不符合要求扣2分。5、進入分娩區更衣、換鞋。出產房穿外出衣及換鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、發生職業暴露時及時處理、報告。嚴格執行職業防護制度，做好個人防護。6、未及時處理、報告各扣1分。一項不符合扣1分7、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7、一項不符合要求扣1分。手衛生8、查看操作時的手衛生執行情況。108、一人次未執行扣1分，方法不正確扣1分。9、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。9、一項不符合要求扣1分。消毒滅菌10、每日接產前后或連臺之間應及時消毒，遇污染隨時清潔消毒。6010、一次未執行消毒扣2分。11、每日紫外線消毒2次，每次1小時

10、，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計時間記錄。11、一項不符合要求扣2分。12、助產器械及物品必須一用一滅菌。12、一件物品不符合要求扣2分。13、使用者應檢查滅菌包合格后方能使用，包外六項標識粘貼于產程記錄單背面。13、一項不符合要求扣2分。14、接生或手術前，嚴格外科手消毒，穿無菌手術衣，戴無菌手套。14、一項不符合要求扣2分。15、備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等。15、一項不符合要求扣2分。16、手術或接產中避免不必要的人員活動和進出。16、不符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時清洗、消毒或滅菌，干燥保存。17、一項未及時清洗消毒扣2分，未

11、干燥保存扣1分。18、持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，每臺更換一套。18、不符合要求扣2分。19、無過期物品：無菌物品、一次性醫療用品、消毒劑、指示卡。19、發現一件過期物品扣3分。20、無菌物品、一次性醫療用品存放符合要求。（分類分層放置，無菌物品上層）20、一件存放不符合要求扣1分。21、接產完畢進行終末消毒。傳染病患者接產完畢，進行徹底終末消毒。21、一次未終末消毒扣1分。22、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒劑消毒。22、不符合要求扣1分。醫療廢物管理23、醫療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。523、發現一次分類不清扣2分。24、感染性

12、廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。24、發現一次放置錯誤扣2分。25、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。與接收醫療廢物人員雙簽字。25、一項不符合要求各扣1分。合計100得分檢驗科醫院感染管理質量考核標 檢查時間： 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分組織管理1、健全醫院感染管理文檔。101、一項不健全扣1分2、科室醫院感染管理小組成員職責明確。2、一人職責不明確扣1分3、院感小組每月組織院感知識培訓，有培訓記錄及考核。3、無培訓、考核記錄扣2分手衛生4、洗手設施齊全（洗手液、干手物品、手消毒劑）。104、一項不合格扣1分5、考核七步洗手法。5

13、、一人次洗手不正確扣1分職業防護6、掌握職業暴露處理流程及防護知識，做好個人防護。56、一人次考核不合格扣1分一項不符合扣1分7、發生職業暴露時及時報告、處理。7、未及時報告，處理各扣1分消毒隔離8、微量采血應一人一針一管一片。358、一人次不符合要求扣1分9、靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾。9、一人次不符合要求扣1分10、無過期物品：一次性醫療用品、消毒劑、試劑等。10、發現一件過期物品扣3分11、使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌物品（棉球、紗布）有開啟日期、時間，開啟后24小時內使用。11、一項不合格扣2分環境管理12、操作區每日紫外線照射消毒，有記

14、錄。3012、一項不合格扣1分13、紫外線燈管每周用75%酒精擦拭，有記錄。13、一項不合格扣1分14、地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進行消毒。14、一項不合格扣1分15、地面、物體表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。15、一項不合格扣1分16、地面、物體表面受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔后用500mg/L含氯消毒液消毒。16、一項不合格扣1分17、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒劑。17、一項不合格扣1分18、含氯消毒劑濃度每日監測并做好記錄，保證消毒效果。醫療廢物管理19、感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內。

15、1019、發現一次分類不清扣2分20、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存入于指定位置。20、發現一次放置錯誤扣2分21、與暫存處人員做好交接記錄并簽字。21、未及時簽字扣1分合計100得分手術室醫院感染管理質量考核標準時間： 年 月 日 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分資料管理1、健全院感文檔101、一項不健全扣1分2、有院感培訓記錄。2、無培訓記錄扣2分人員管理3、嚴格限制進入手術間人數，不得超過3人。153、未經科室負責人同意隨意進入一人扣2分。4、按規定通道出入：手術人員出入通道和手術病人出入通道。4、發現未按規定路線出入一人次扣2分。5、進入手術室應換衣、帽、鞋、戴口罩

16、。帽子將頭發完全覆蓋。出手術室穿外出衣及換鞋。手術衣污染時及時更換。5、一項不符合要求扣2分。手術器械管理6、手術器械一用一滅菌。禁用化學滅菌劑。306、一項不符合要求扣1分。7、使用后無菌包六項指示膠帶粘貼于手術護理記錄單上。7、未及時粘貼扣1分，未粘貼扣2分。8、濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為污染。8、未視為污染繼續使用者扣2分。9、無過期物品：無菌物品、一次性醫療用品、消毒劑、指示卡。9、發現一件過期物品扣3分。10、無菌物品、一次性醫療用品存放符合要求。10、存放不符合要求扣2分。11、有植入物者，將產品的合格證及條形碼粘貼在手術護理記錄單背面。11、不符合要求各扣2分。12

17、、使用中的器械應用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物。12、一項不符合要求扣1分。環境、物品管理13、手術間日常清潔消毒：每日手術前、連臺手術、手術結束后。2513、一項不符合要求扣1分。14、每日對消毒劑濃度監測并記錄。14、未按時監測扣2分，未記錄扣1分。15、持物筒、持物鉗干式滅菌保存，每臺手術更換一套。15、未按規定執行扣2分。16、清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次并有記錄。16、一項不符合要求扣2分。17、麻醉病人所用一次性導管和面罩嚴禁重復使用。17、一項不符合要求扣2分。18、推車用后清潔消毒，車輪應每次清潔，被褥保持清潔，無血跡、污漬。18、發現一處不合格扣1

18、分。19、吸氧面罩、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無菌水。19、一項不符合要求扣1分。手衛生20、各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格。1020、一項不合格扣1分。21、查看操作時的手衛生執行情況：手術前、連臺手術。21、一人次未執行扣2分。22、考核醫師、護士外科洗手法。22、一人次不正確扣2分。職業防護23、嚴格執行職業防護制度，做好個人防護。暴露后立即處理、報告。323、一項不符合扣1分。暴露后未及時處理、報告各扣1分。24、考核手術護士職業暴露處理流程及防護知識。24、一人次不正確扣1分。醫療廢物管理25、

19、醫療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。725、發現一次分類不清扣2分。26、 感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。26、發現一次放置錯誤扣2分。27、 容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。27、一項不符合要求各扣1分。28、 與接收醫療廢物人員雙簽字。28、未及時簽字扣1分。合計100得分消毒供應室醫院感染管理質量考核標準檢查時間： 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分科室管理1、健全院感管理文檔101、一項不健全扣1分2、科室人員職責明確2、職責不明確扣1分3、每月有院感學習記錄3、沒有學習記錄扣2分手衛生及防護4、查看操作時的手衛生執

20、行情況54、一人次未執行扣1分5、考核七步洗手法5、一人次不正確扣1分6、嚴格執行職業防護制度，做好個人防護。防護用品配置齊全，應用規范6、一項不符合扣1分防護用品應用不規范扣1分7、考核職業暴露處理流程及報告7、一人次考核不合格扣1分清洗、干燥、保養、監測8、管腔器械應用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應拆開后清洗308、未使用管腔沖洗，未拆開清洗各扣2分9、清洗用具、清洗池等應每天清潔與消毒。9、一項不符合要求扣1分10、刷洗操作應在水面下進行，防止產生氣溶膠。10、未在水面下清洗扣1分11、有特殊感染專用清洗消毒容器，消毒液符合要求。11、不符合要求扣1分12、使用潤滑劑符合要求，不應使用石蠟油

21、。12、一項不符合要求扣1分13、清洗質量監測： 日常監測：清洗后的器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑 定期抽查：每月至少抽查35個待滅菌包內全部物品。13、一項不符合要求扣3分包裝14、器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。2514、超重一件扣1分15、滅菌包體積不宜超過30cm30cm25cm15、體積過大扣1分16、查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞）16、發現一處不潔扣1分17、專用膠帶長度適宜，松緊適度。封包應嚴密。17、一件封包不符合要求扣1分18、紡織品包裝材料應一用一清洗，檢查有無破損。18、一件不潔扣1分，破損扣2分19、手術器械

22、采用2層包裝材料分2次包裝。19、一件不符合要求扣1分滅菌質量20、帶篩孔容器及時關啟，有蓋的器皿應開蓋。軸節類器械不完全鎖扣。2520、一件不符合要求扣1分21、管腔類應盤繞放置，管腔通暢；精細器械、銳器等應采取保護措施。21、一件不符合要求扣1分22、包外、包內化學指示物合格，包外六項標識清晰。22、一項不合格扣1分23、無過期物品，檢查有無濕包現象，冷卻時間應30分鐘。23、發現一件過期物品扣3分，發放一件濕包扣3分，冷卻時間短扣2分24、無菌存放區消毒記錄24、無記錄、記錄不全扣1分25、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。25、未視為污染繼續發放扣1分醫療廢物26、感染性廢物置

23、于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內。526、發現一次分類不清扣2分27、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點，與接收人雙簽字。27、一項不符合要求的1分合計100得分口腔科醫院感染管理質量考核標準檢查時間： 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分組織管理1、健全院感管理文檔。5一項不健全扣1分2、每月學習院感知識有記錄。5無學習筆記扣2分手衛生3、各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格。5一項不合格扣1分4、查看手衛生執行情況，考核七步洗手法。5洗手不正確扣1分職業防護5、考核職業暴露處理流程及防護知識。5答不上來扣1分環境管理6、每日開窗通風，紫外線

24、照射消毒有記錄（照射時間、累計時間、擦拭日期、簽名）。5未按時消毒，記錄各扣1分7、治療臺每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液消毒。5一項不符合要求扣1分消毒隔離8、無過期物品：無菌物品、一次性醫療用品、消毒劑、指示卡。10發現一件過期物品扣2分9、能壓力蒸汽滅菌的禁止使用化學滅菌劑。5不符合規定扣1分10、進入口腔的診療器械，一人一用一消毒或滅菌。10一項不符合要求扣2分11、牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、敷料等用前必須滅菌。6發現一件未滅菌處理扣2分12、口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械使用前消毒。6發現一件

25、未消毒處理扣2分13、用后器械及時沖洗血跡。2用后未及時沖洗扣2分14、浸泡消毒或滅菌的器械使用前用無菌水將消毒液沖洗干凈。5不符合要求扣1分15、每次治療開始前和結束后及時沖洗管腔30秒，減少回吸污染。10未及時沖洗扣2分醫療廢物管理16、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，損傷性廢物置于銳器盒內。5發現一次分類不清扣2分17、容器3/4滿時及時封閉，填寫標簽后存放于指定地點。5一項不符合要求扣1分18、與接收醫療廢物人員雙簽字。1未簽字扣1分合計100得分手衛生質量考核標準科室： 時間： 檢查人：項目考核內容分值考核方法扣分組 織 管 理1、有手衛生規范，管理制度并落實。301、制度、資料不健全一項扣2分2、科室組織手衛生知識培訓、考核、有培訓記錄。2、未組織培訓，無培訓記錄各扣2分3、掌握手衛生五大指征。3、提問回答不全扣2分4、科主任、護士長監督檢查本科室人員洗手依從性及正確性，并持續改進有成效。4、查記錄，無督查記錄扣3分5、手衛生設施齊全（洗手液、干手紙、手消毒劑）。5、缺一件物品扣2分手 衛 生 落 實6、按要求配置手衛生用品，治療車、病歷車、換藥車上應配速干手消毒劑。506、缺一件物品扣2分7、七步洗手方法正確（查醫生、護士各2名）7、一人洗手不正確扣2分8、按手衛生五大指征及時洗手或手消毒，方法正確（查醫生、護士2名）。