1、新型喉上通氣裝置SLIPA通氣道許亞超 薛富善中國醫學科學院 整形外科醫院麻醉科對于麻醉科和急診科醫生來講，保持呼吸道通暢是一項至關重要的任務。在長達數十年的時間里，氣管插管曾經是維持全身麻醉患者呼吸道通暢的唯一選擇，并且似乎也沒有人會考慮其他的選擇。直到英國麻醉科醫師Brain在1981年設計并于1988年投入市場的標準喉罩通氣道（LMA）的出現，呼吸道管理才進入了一個新的時代。美國麻醉醫師協會于1996年正式將標準LMA列入困難氣道處理規程。雖然LMA的廣泛應用解決了很多臨床問題，但也暴露出了其存在的一些缺點，尤其是不能完全防止胃內容物的反流和誤吸，有報道稱術中小量反流的發生率可高達251

2、,2。所以，反流誤吸問題的解決與否已成為決定喉上通氣裝置未來發展的一個關鍵問題。另外，在較長時間手術中，可因充氣過度以及一氧化氮和二氧化碳彌散而使LMA充氣罩內壓過高，從而有可能增加術后咽痛和聲音嘶啞的發生3。 基于以上原因，南非麻醉科醫師Don Miller 發明了一種新型喉上通氣裝置：SLIPA （Streamlined Liner of the Pharynx Airway）通氣道（圖1），希望能夠克服LMA存在的這些缺點。本文擬就SLIPA通氣道的設計思想、結構特點、操作技術、臨床應用現況和前景等問題進行綜述，旨在為該新型喉上通氣裝置的臨床應用提供資料。SLIPA通氣道的設計思想199

3、2年，Don Miller在采用LMA為施矯形外科手術的小兒實施麻醉時，有三例患者手術中反流誤吸了含有膽汁的液體。此外，他還注意到他同事麻醉的另一位成年患者也發生了類似的情況，并不得不進行氣管插管。雖然這些患者最終并沒有發生誤吸性肺炎，但這使得Don Miller感到有必要設計一種新的氣道裝置來降低反流誤吸的危險。經過反復的試驗和設計，Don Miller終于在2000年找到了合適的材料并制成了早期的SLIPA通氣道。隨后，2002年9月在Durban舉行的非州醫學大會上，Don Miller正式推出了SLIPA通氣道，并很快被很多南非麻醉科醫師所選用。經過改進后，SLIPA通氣道最終由SLI

4、PA醫療有限公司（SLIPA med SA Pty Ltd）在2004年6月推向市場4。SLIPA通氣道是由軟塑料吹制塑形而成，結構簡單，形狀就像由咽部結構壓制而成。因此雖然其沒有充氣罩，但在使用中仍然能夠獲得良好的呼吸道密封，并可用于正壓通氣。從整體上看，SLIPA通氣道就像是一只人腳，但在足尖、足背和足跟處有不同形狀的突起。為了盡可能降低反流誤吸的風險，SLIPA通氣道的前部設計有一個可容納50 ml反流液體的空腔，所以其前端突起就象是“足趾”一樣。當SLIPA通氣道位于正確位置時，其前端突起正好位于食管開口內，從而可起到一定的阻隔作用（圖1和圖2中的“T”標記處）。連接SLIPA通氣道前

5、部和后面導管的橋接部分，也就是在“足背”處也有一個突起（圖1和圖2中的“B”標記處），其設計目的是密封舌根組織，以獲得足夠的呼吸道密封壓（圖3）。在SLIPA通氣道后端，即“足跟”的位置有另外一個突起（圖1和圖2中的“H”標記處）。這個突起的作用是使SLIPA通氣道穩定在鼻咽和食管之間。由于SLIPA通氣道形狀完全符合咽腔內表面結構，所以無需充氣罩即可獲得足夠的呼吸道密封性。足趾處的突起小于橋接部分（足背處）的突起，在兩個突起之間有一個明顯的凹陷（圖1和圖2中的“I”標記處）。在尸體上進行的研究證實，該凹陷部位與舌骨尖的位置相一致（圖3）。該設計的目的是減小此易損解剖部位的壓力，可預防因壓迫所

6、致的舌下神經損傷。另外，由于SLIPA通氣道無充氣囊并且外形符合咽部解剖結構，所以亦可預防擴張食管上端而導致喉返神經損傷。但是，這些神經損傷并發癥卻可發生在應用帶充氣罩的LMA時，因為充氣后LMA的近端更靠近舌骨，并且其遠端進入食管上端更深（圖3）5,6,7。由于沒有充氣罩，所以SLIPA通氣道較LMA具有更多的型號，以適應不同年齡和體型患者的咽部解剖結構而獲得可靠的呼吸道密封性并實施正壓通氣。目前，SLIPA醫療有限公司提供的SLIPA通氣道共有6個型號，分別用不同顏色的接頭加以區別（圖4）。SLIPA通氣道的應用技術1.合適型號SLIPA通氣道的選擇 由于SLIPA通氣道沒有充氣罩，所以給

7、患者選擇合適的型號對于獲得滿意的使用效果至關重要。目前供成年人用的SLIPA通氣道共有6個型號，分別編號為：47、49、51、53、55和57。這些數字與患者甲狀軟骨的寬度相關，其意義在于：所選擇的合適SLIPA通氣道寬度應與患者兩個甲狀軟骨角之間的距離相等。使用者可用拇指和食指或中指輕柔觸摸患者的甲狀軟骨，以估計其寬度（圖5）。如果觸摸不清，亦可觸摸舌骨代替。但舌骨的寬度小于甲狀軟骨，所以根據患者舌骨寬度選擇的SLIPA通氣道型號可能會偏小。因此，實際選擇的SLIPA通氣道不宜小于這種測量方法所估計的型號。如果所估計的SLIPA通氣道是介于兩個型號之間，則應根據患者的身高做進一步的選擇。也就

8、是說，如果患者較高且體型較大，應選用較大的型號，反之亦然。選用的型號太小可導致氣道峰壓過低或“漏氣”。對于需要獲得較高氣道峰壓的特定患者，則應選用較大型號的SLIPA通氣道。在實際工作中，合適SLIPA通氣道型號的選擇可參考以下幾點：47號適用于體型較小的女性和青少年患者；49號和51號適用于大多數女性患者（等同于3號標準LMA）；51號和53號適用于體型較大的女性和中小體型的男性患者(等同于4號標準LMA)；55號和57號，適用于中等到較大體型的男性患者（等同于5號標準LMA）。2.SLIPA通氣道的插入操作技術 與其他喉上通氣裝置一樣，使用前應檢查SLIPA通氣道有無明顯的制造缺陷或鋒利的

9、邊角，并在其前端、背側和各個突起處涂抹水溶性潤滑劑。除了所選用的SLIPA通氣道之外，還應確保手邊有相鄰型號的SLIPA通氣道，以備不時之需。SLIPA通氣道的插入操作相對較為簡單，由于其主體是由軟塑料制成的空腔，所以在插入患者口腔中時其空腔部分可被壓縮，因此很容易通過患者的齒間隙。與插入標準LMA的操作相同，在插入SLIPA通氣道時最好是由助手或操作者提起患者的下頜，以使SLIPA通氣道前端的突起部分順利通過舌根彎曲處（圖6）。另外，該操作亦能避免SLIPA通氣道前端碰到會厭，從而減少誘發喉痙攣的可能。在操作開始，將患者頭部置于正中位，操作者用非優勢手輕柔地將患者的口張開，用優勢手的拇指和食

10、指壓縮SLIPA通氣道寬大的體部，將通氣道光滑的一面緊貼患者硬腭插入口腔內。輕柔地向下推進，這樣SLIPA通氣道前端的突起部分很容易進入食管開口并頂住環咽肌，從而封閉咽腔向下的出口。在SLIPA通氣道前端通過舌根后，其后跟處的突起滑入鼻咽和軟腭之間可有較明顯的頓挫感，說明其已到達正確位置。到達正確位置后，SLIPA通氣道隨之恢復插入前的形狀，其中間部分兩側的隆起正好是位于兩側梨狀隱窩內，這就在舌根處封閉了咽腔向上的出口。處于鼻咽和軟腭之間的后跟處突起則可使SLIPA通氣道無需額外固定就可保持在正確的位置（圖2）。將SLIPA通氣道插入至正確位置后，連接通氣裝置實施正壓通氣，以檢查呼吸道通暢狀況

11、。如果能夠獲得達14 cmH2O或更高的氣道密封壓，即可進行正壓通氣或使患者自主呼吸。3.通氣管理 由于SLIPA通氣道是利用自身形狀和患者的自然解剖結構獲得呼吸道密封和位置固定，所以使用中應保持患者頭部處于正中位。一旦患者頭部偏離正中位，則有導致呼吸道密封性喪失的可能。如果插入SLIPA通氣道后立即出現呼吸道梗阻，可能是SLIPA通氣道前端使會厭下翻所致。后仰患者頭部或抬高患者下頜常可使該問題得到解決，否則應將SLIPA通氣道拔出，并在盡量抬高患者下頜后再次實施插入操作。另外，暫時將SLIPA通氣道推向更深處也有可能使會厭恢復至正常位置。插入SLIPA通氣道后出現的呼吸道梗阻還可能是由于麻醉

12、深度不滿意而引發喉痙攣所致，靜脈應用小劑量琥珀膽堿即可解決。SLIPA通氣道可用于自主呼吸和正壓通氣。在正壓通氣前，首先應聽診患者上腹部，以確信沒有氣體被壓入胃內。將SLIPA通氣道用于腹腔鏡手術時，必須常規進行這一檢查。雖然生產廠家推薦SLIPA通氣道僅可用于不超過3小時的短小手術，但也有研究成功地將其用于更長時間的手術。4. SLIPA通氣道的拔除 移除SLIPA通氣道需要將其后跟處的突起部分從鼻咽腔脫開。首先使患者的口張開，輕輕向下向前拉SLIPA通氣道即可相當容易地將其拔除。評價由于標準LMA的前端不能有效封閉食管上端開口，并且通氣罩內部凹面僅能容納3.5ml左右的液體，所以應用中發生

13、誤吸的風險較高8。相比之下，SLIPA通氣道的空腔容積高達50ml左右，所以可明顯降低小量液體反流誤吸的風險。另外，正確插入SLIPA通氣道之后，其前端的突起部分是位于食管上端開口內，與環咽肌一起封閉了咽腔下口，這從理論上講亦可降低胃內容物反流的風險。Don Miller等曾將SLIPA通氣道、ProSeal LMA（其改進設計的主要目的也是為了降低反流誤吸的危險）和標準LMA在人體模型和臨床應用中進行了比較9，結果表明，與標準LMA相比，SLIPA通氣道的空腔可有效容納反流液體和/或分泌物，并降低發生誤吸的危險,效果幾乎與ProSeal LMA相似。另外，當LMA的通氣罩內出現反流液體或分泌

14、物時，為了避免吸痰管刺激聲門而引發喉痙攣，通常主張拔除LMA后再進行吸痰操作。在使用SLIPA通氣道時，由于吸痰管僅需清除空腔內積液即可，所以沒有這個顧慮。該研究還表明，當患者是處于頭低10º位置時，SLIPA通氣道可容納的液體量最大。因此，在將其用于腹腔鏡手術時，最好是將患者放置在垂頭仰臥位。SLIPA通氣道的插入操作非常簡單，發明者和其他研究人員進行的多項研究均表明，與標準LMA和Proseal LMA相比，SLIPA通氣道的插入操作更容易，成功率更高或相似9-13。然而，由于SLIPA通氣道是根據正常人咽部解剖結構設計的，所以在某些咽部解剖結構改變的困難氣道患者，其臨床應用價值

15、尚需在進一步的研究中驗證。由于SLIPA通氣道沒有通氣罩，所以使用中不會因充氣過度或一氧化氮和二氧化碳彌散而導致通氣罩內壓增高。現有的研究表明，與標準LMA相比，SLIPA通氣道所引發的手術后咽痛或聲音嘶啞發生率較低或沒有差異。另外，SLIPA通氣道是由軟塑料吹制塑形而成，所以價格低廉和適于一次性使用，同時也避免了使用中部分患者對橡膠過敏的擔心。生產廠家建議，未禁食或禁食后胃內殘留容物超過正常以及存在胃痙攣的患者不宜使用SLIPA通氣道。總結綜上所述，SLIPA通氣道是一種結構簡單，使用方便的一次性喉上通氣裝置，可安全有效地應用于全身麻醉手術患者。與標準LMA相比，SLIPA通氣道可明顯降低反流誤吸的危險，并且手術后發生咽痛和聲音嘶啞的可能也較低。此外，