1、.Surviving Sepsis Campaign重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations: American association of Critical-Care Nurses, American college of Chest physicians, American college of Emergency Physicians, American Thoracic

2、 Society, Australian and New Zealand Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society.Surviving Sepsis Campaign 在在20032003年，代表年，代表1111個國際組織的危重個國際組織的危重癥監護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒癥監護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案血癥

3、和菌毒血癥休克的治療管理方案 。.分級系統證據分級證據分級級：大型、隨機試驗有明確的結果；“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少級：小型、隨機試驗沒有明確結果；有中至高度“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性級：對照，非隨機試驗 級：歷史對照或專家意見，非隨機試驗級：案例，專家意見，沒有對照的研究 .分級系統建議的分級A 有至少2個級的研究支持B 有1個級的研究支持C 僅有1個級的研究支持D至少有1個級的研究支持E 只有或級的證據支持. F.升壓藥 I.重組人活性蛋白（rhAPC）.K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機 械通氣治療L.鎮靜、鎮痛和神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應

4、用 . 復蘇的目標：復蘇的目標：(Grade B)中心靜脈壓：8-12mmHg平均動脈壓=65mmHg中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度=70. 如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70，考慮：(Grade B)1，輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）=30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min） . 1，適當的培養標本應該在開始抗生素治療前留取（Grade D)。外周血培養，經血管留置通道留取血培養，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養。 2，考慮其他輔助檢查明確感染源

5、（Grade E). 1當發現重癥菌毒血癥時，在留取適當的培養標本后，抗菌治療應該在四小時內開始。(Grade E)2初始經驗性抗感染治療所選用的抗生素，應根據可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起菌毒血癥的病灶。同時應該根據社區或醫院感染病原體的敏感性選擇。(Grade D).3抗生素治療計劃應該在每48-72小時根據微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標 （Grade E ）4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產生和其他病原體引起的二重感染。（Grade E）. 引流：引流：腹腔內膿腫 ，膿胸，腐敗性關節炎，腎盂腎

6、炎，膽管炎等。清創清創 ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置移除裝置 ：受感染的血管導管尿管受感染的子宮內避孕裝置等。其他：其他：憩室需要乙狀結腸切除術 ，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術 等。. 1液體復蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。兩種液體復蘇效果相當。用晶體液復蘇時通常要較大量才達到同樣的效果，同時水腫比較常見。 （Grade C）.2對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌注不足）進行液體沖擊療法 。可以先以500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30分鐘的時間內輸入，然后根據反應或患者的承受能力決定是否重復。（Grade E） .F.升壓藥 1當適當的液

7、體沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應該開始使用升壓藥物。（ Grade E ）2去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血 癥 休 克 病 人 低 血 壓 的 首 選 藥 物 。（Grade D）.3在重癥菌毒血癥的治療中，不應該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療。（Grade B）4所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許可的情況下，都應該建立動脈導管。（Grade E ）5在適當的液體復蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。（Grade E ）. 1適當的液體復蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應

8、該聯合使用升壓藥。（Grade E ）2不建議使心指數提高到隨意預設定的較高水平。（Grade A）. 1對適當的體液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈使用皮質類固醇。（Grade C ）2不應該用300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（Grade A）3如果沒有休克，皮質激素不應該用于治療菌毒血癥。 （Grade E ）.I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHE25，菌毒血癥導致的多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，建議

9、使用rhAPC。（ Grade B ）. 1.在血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。（Grade B）2對與重癥菌毒血癥相關的貧血不建議使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療 。（Grade B ）.3對沒有出血情況或準備進行有創性操作的病人，不建議規則使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。（Grade E）4對重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。（Grade B）.5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計數=50109/L。（Grade E）.K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療 1.用一個

10、較低的潮氣量作為起點（6mL每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓30cmH2O 。（Grade B ） 。（Grade C ）3.可以設置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷 和改善氧合。（Grade E） .K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。（Grade E ）5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機相關性肺炎。（Grade C）.K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療6. 當病人符合以下

11、的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性：a）可喚醒；b）血流動力學穩定（不需要升壓藥物）；c）沒有新的嚴重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。(Grade A).L.鎮靜、鎮痛和神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應用 1需要客觀標準的鎮靜尺度 。（Grade B ）2逐步減量。 （Grade B ）3神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中應該盡量避免使用 。（Grade E ）. 1使重癥菌毒血癥病人初步穩定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。（ Grade D ）2在重癥菌毒血癥病人，血糖控制的策略應該包括營養方案，首選胃腸道營養。（Grade E ）. 在急性腎功能衰竭的病人，如果血流動力學穩定，進行持續靜脈-靜脈血液濾過和間歇血液透析治療的效果是相等的。而在菌毒血癥休克合并血流動力學不穩定的病人，進行持續靜脈-靜脈血液濾過比較容易控制體液平衡。（Grade B ）. 對于低灌注引起的乳酸性酸中毒，若，不建議用碳酸氫鹽來穩定血流動力學或減少升壓藥的用量。 （Grade C ）. 重癥菌毒血癥病人應該接受低劑量的低分子肝素治療預防深靜脈血栓（DVT）。對于有