1、中國前列腺癌放射治療指南（2020年版）要點1  概述近年我國前列腺癌的發病率呈明顯持續增長趨勢，前列腺癌已成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系惡性腫瘤，根治手術及精準放療是前列癌根治性治療的主要方式。基于多學科團隊（MDT）的規范診療是腫瘤治愈的基礎，前列腺癌在影像、病理、分子基因診斷等方面有快速發展，隨著圖像引導調強放療技術在前列腺癌治療中的廣泛應用，以前列腺癌放射治療為主的綜合治療在取得較好療效的同時其毒副作用也越來越低；對于前列腺癌根治術后有復發高危因素的患者及根治術后復發的患者，術后輔助或挽救放療也可使患者達到長期根治的結果。前列腺癌的藥物治療等也有快速發展，化療、新型內分泌治

2、療藥物不斷涌現，靶向、免疫治療研究成果逐漸應用于臨床。2  臨床表現2.1  癥狀早期前列腺癌常無癥狀，腫瘤增大時壓迫鄰近器官和組織，出現相應癥狀和體征，最主要的臨床癥狀為尿路癥狀，如尿流緩慢、尿頻、尿急、尿流中斷、排尿不凈和排尿困難等，血尿少見。這些癥狀無特異性，和良性前列腺增生癥狀相同。晚期前列腺癌可以出現遠處器官轉移的癥狀，如骨轉移疼痛、病理性骨折和排便困難等。2.2  體格檢查和直腸指檢除常規體格檢查外，直腸指檢是首要的診斷步驟，需注意前列腺大小，外形，有無不規則結節，腫塊大小、質地、擴展范圍及精囊情況，繪圖表示檢查結果。3  輔助檢查3.1&#

3、160; 實驗室檢查3.1.1  一般檢查3.1.2  腫瘤標記物前列腺特異抗原（PSA）是前列腺癌重要檢測指標，包括總PSA和游離PSA。堿性磷酸酶（ALP）和酸性磷酸酶（ACP）特異性差，明顯增高時應考慮骨轉移可能。同時應監測睪酮水平。3.1.3  DNA重組修復缺失基因檢測多項研究表明，PARP抑制劑對于DNA修復缺陷的轉移性前列腺癌有一定的敏感性，推薦檢測BRCAI/以及 ATM等 DNA重組修復相關基因突變情況。由于前列腺癌腫瘤的高度異質性，帕博利珠單抗只在部分高級別前列腺癌中顯示出良好治療效果，如CDK12-/-等特殊基因型。因此，推薦部分患者進行基因

4、檢測。3.1.4  免疫相關標志物檢測帕博利珠單抗也可以用于高度微衛星不穩定（MSIH）或錯配修復蛋白缺失（dMMR）的不可切除或轉移性實體瘤的二線及以后治療。因此推薦符合條件的患者進行相應檢測。3.2  影像學檢查3.2.1  B超直腸前列腺超聲（TRUS）對早期前列腺癌患者診斷價值有限，且診斷特異度較低。臨床上常通過經直腸超聲引導下前列腺穿刺獲取病理結果，從而確診前列腺癌。3.2.2  CT在早期前列腺癌診斷方面具有局限性，但有助于判斷有無淋巴結、骨轉移或遠處轉移。3.2.3  MRI3.2.3.1  多參數成像3.2.3.2&#

5、160; PI-RADS V2介紹與解讀3.2.4  PETCT18F-FDG PET/CT對前列腺癌的診斷價值有限，不作為常規推薦。對于中高危或生化復發的前列腺癌患者，推薦行68Ga或18F標記的PSMA PET/CT引導下的精準診療。3.2.5  骨掃描推薦對具有骨轉移高危因素的患者常規進行核素骨顯像檢查，如血PSA20ng/mL，Gleason評分，臨床分期T期，或伴有骨痛、骨折、ALP 升高和高鈣血癥等情況者。4  前列腺穿刺活檢穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。4.1  犅超引導下經會陰穿刺活檢4.2  犅超引導下經直腸穿刺活檢4.3

6、  磁共振引導下前列腺靶向穿刺活檢4.4  重復穿刺活檢5  其他檢查包括胸部X射線、腹部B超或CT。正側位胸部射線用于觀察有無肺轉移，腹部B超或CT用于觀察腹主動脈旁淋巴結和肝轉移情況。6  診斷6.1  臨床診斷患者出現前文所述癥狀，并符合下列之一者，臨床上應高度懷疑前列腺癌：PSA10ng/mL，直腸指檢可觸及前列腺結節； 經直腸超聲（TRUS）、盆腔CR、MRI檢查發現前列腺占位或PET CT表現為高攝取。    臨床懷疑前列腺癌者需進一步經病理學檢查確診。前列腺癌有一定的家族聚集性，必須采集患者的家族史。

7、6.2  病理診斷6.2.1  前列腺癌形態學6.2.2  前列腺癌免疫組化6.2.3  Gleason評分6.2.4  前列腺癌分型6.3  分期和預后分組采用AJCC/UICC 2017年第八版分期（附錄），包括臨床分期（cTNM）和病理分期（pTNM）。7  鑒別診斷7.1  前列腺增生7.2  前列腺結核7.3  非特異肉芽腫性前列腺炎8  治療8.1  治療原則前列腺癌治療方式主要包括根治性前列腺切除術、放射治療和內分泌治療，部分患者選擇主動監測。放射治療從照射方式

8、上包括外照射和近距離治療，從治療目的上包括根治性放療、術后放療、寡轉移放療和姑息放療。藥物治療方面，新型內分泌藥物和化療藥物不斷改寫治療指南，為轉移性前列腺癌提供了更有效的治療方式。8.2  主動監測主動監測是指對已明確診斷前列腺癌并有治愈性治療適應癥的患者，因擔心生活質量、手術風險等因素，不即刻進行主動治療而選擇嚴密隨訪，積極監測疾病發展進程，在出現腫瘤進展達到預期設定的疾病進展閾值時再給予治療。8.3  手術治療8.3.1  手術治療原則根治性前列腺切除術是前列腺癌的主要治療方式。8.3.2  手術適應癥手術適應證要考慮腫瘤的臨床分期、患者預期壽命和

9、總體健康狀況。盡管手術沒有硬性的年齡界限，但應告知患者，70歲以后伴隨年齡增長，手術并發癥及死亡率將會增加。8.3.2.1  臨床分期8.3.2.2  預期壽命8.3.2.3  健康狀況8.3.3   手術禁忌癥前列腺癌根治術的緊急癥包含以下情況：患有顯著增加圍手術期危險性的疾病，如嚴重的心腦血管疾病、肺功能不良等；患有嚴重出血傾向性或血液凝固性疾病，或存在未糾正的凝血機制障礙；多發骨轉移或多發其他遠處轉移；預期壽命不足10年。8.4  放射治療8.4.1  根治性放療放射治療是局限期前列腺癌的根治性治療手段之一，其適應證包

10、括局限于盆腔（臨床T1N1M）的前列腺癌，只要患者沒有嚴重合并癥，身體狀況允許均可接受根治性放療，對于相同復發風險的前列腺癌，根治性放療與內分泌治療的結合可取得與根治性手術相當的療效。8.4.1.1  放療技術8.4.1.2  定位技術規范8.4.1.3  放療靶區定義8.4.1.4  放療計劃優化8.4.1.5  處方劑量和正常組織限量8.4.1.6  驗證和治療8.4.1.7  放療后PSA失敗的定義8.4.2  術后放療8.4.2.1  適應癥   術后輔助放療，在前列腺癌根治術

11、后年內，手術相關副作用改善或穩定后，對具有復發高危因素的患者，進行預防復發為目的的放療，稱為術后輔助放療。適應癥包括切緣陽性、包膜外侵、精囊侵犯、盆腔淋巴結陽性。術后早挽救放療，前列腺癌根治術后出現生化復發，即術后PSA從不可測水平變為可測、并連續次上升，即刻進行瘤床±盆腔放療，稱之為術后早期挽救放療。8.4.2.2  放療技術8.4.2.3  定位技術規范8.4.2.4  靶區定義8.4.2.5  放療計劃優化8.4.2.6  處方劑量8.4.3  轉移性前列腺癌放療8.4.3.1  寡轉移放療8.4.3.2&#

12、160; 姑息放療8.4.4  近距離放療前列腺癌近距離放療包括持續低劑量率（LDR）近距離放療和高劑量率（HDR）近距離放療。8.4.4.1  患者選擇8.4.4.2  治療時機8.4.4.3  技術流程8.4.5  質子放療對于局限的前列腺癌，研究結果顯示，高適形度的光子和質子束放療的生化控制結果類似，且質子放療在直腸和泌尿系長期副作用并不優于光子放療。  質子放療方案推薦：放療靶區同光子放療，包括前列腺及部分或全部精囊，中危預后差及以上危險因素的患者進行盆腔淋巴結引流區預防照射；放療劑量同光子放療，建議有條件的情況下在

13、原有基礎上通過增加總劑量，或提高單次劑量的方式提高等效生物學劑量；放療技術采用筆形束調強技術、每日CBCT圖像引導技術以及注射直腸前列腺之間的凝膠等輔助技術。8.4.6  放療相關并發癥的防治8.4.6.1  放射性膀胱炎8.4.6.2  放射性直腸炎8.4.6.3  性功能障礙8.4.7  放療后隨訪血清PSA水平監測是前列腺癌放療后隨訪最重要的項目。9  藥物治療中危預后差及以上危險度分級患者放療時均聯合內分泌治療，轉移性前列腺癌內分泌治療為所有治療的基礎；阿比特龍、恩雜魯胺、阿帕他按等新型內分泌治療藥物是強化的激素治療。化療也是

14、轉移性前列腺癌的一線治療方案，對于極高危的非轉移患者在放療后也應考慮采用鞏固化療。總之，藥物治療目前的使用趨勢在逐漸前移。術后淋巴結轉移或挽救性放療應聯合內分泌治療。9.1  內分泌治療9.1.1  根治性放療內分泌治療在放射治療前、期間和（或）放射治療后新輔助、同時和（或）輔助給予內分泌治療可延長特定患者的生存。9.1.1.1  適應癥9.1.1.2  可選擇的藥物9.1.1.3  開始時間9.1.2  術后放療內分泌治療術后挽救性放療時聯合內分泌治療可改善生化進展或總生存。適應癥：術后淋巴結轉移者行放療時應聯合內分泌治療；術后挽救

15、性放療時應聯合內分泌治療；術后輔助放療尚無聯合內分泌治療證據。方案：術后淋巴陽性時，應考慮立即使用LHRH類似物，或手術去勢；挽救性放療時可使用連續年的抗雄激素藥物（比卡魯胺150mg/d），或連續個月的LHRH類似物。9.1.3  轉移性前列腺癌內分泌治療內分泌治療是轉移性前列腺癌的基礎治療，通常指LHRH類似物（戈舍瑞林等）聯合抗雄激素藥物（比卡魯胺等）。9.1.4  不良反應長期的內分泌治療會引起多種不良反應，包括潮熱、血管彈性下降、骨質疏松、臨床骨折發生率增加、肥胖、胰島素抵抗、脂質改變、糖尿病、急性腎損傷和心血管疾病的風險增加等。一般來說，持續內分泌治療的副作用隨

16、著治療時間的延長而增加。9.1.5  新型內分泌治療9.1.5.1  阿比特龍   目前可作為 mCSPC及mCRPC的一線治療，以及多西他賽化療失敗后mCRPC二線治療；也可與外放療聯合治療僅區域淋巴結轉移的前列腺癌。9.1.5.2  恩雜魯胺   目前可作為mCSPC及MCRPC（PSADT10個月）、mCRPC的一線治療，以及阿比特龍或 多西他賽化療失敗后mCRPC的二線治療。9.1.5.3  阿帕他安   目前可作為mCSPC及MCRPC（PSADT10個月）的一線治療，或阿比特龍或多西

17、他賽化療失敗后mCRPC的二線治療。9.1.5.4  其他9.2  化療化療同內分泌治療均為前列腺癌的重要全身治療手段，前列腺腺癌常用的化療藥物為多西他賽。9.2.1  適應癥 高瘤負荷mCSPC的一線治療選擇（級推薦）；mCRPC一線及二線治療選擇；對于一些高危的非轉移性前列腺癌，在根治性放療聯合內分泌治療的基礎上，增加多西他賽輔助化療可顯著改善患者的生化失敗、遠處轉移率及總生存。因此，對于極高危前列腺癌患者，推薦放療加內分泌治療基礎上聯合多西他賽化療（級推薦）。9.2.2  使用方法9.2.3  小細胞/神經內分泌前列腺癌10  根治性放療生化復發后治療10.1  治療原則對于單純生化復發患者可考慮藥物治療，對于影像學復發或經病理證實為臨床復發患者，可考慮局部治療聯合藥物治療，局部治療主要包括挽救性手術、再程放療、冷凍療法、高強度聚焦超聲。10.2  挽救性手術治療10.2.1  挽救性前列腺癌根治術10.2.2  挽救性淋巴結清除術10.3  再程放療根治性放療后生化復發患者不建議行挽救性EBRT，但是對于經過選擇（高PS，局限期前列