1、單側完全性唇腭裂伴發鼻畸形的外科修復【摘要】目的利用外科方法有效地修復單側完全性唇腭裂繼發的鼻畸形。方法在矯正頜骨不對稱畸形的基礎上，矯正鼻軟骨異常，并利用部分鼻唇肌束重建患側鼻底區的口輪匝肌連續性，恢復表情肌動力平衡，從而修復鼻畸形。結果78例患者經此法治療后，鼻畸形得到明顯改善。結論矯正頜骨、鼻軟骨及表情肌異常，可有效地修復鼻畸形，其中可利用部分鼻唇肌束恢復表情肌動力平衡，實現功能性修復。【關鍵詞】唇裂腭裂鼻畸形，獲得性外科，整形 Correction of the secondary nasal deformitiesof the unilateral cleft lip and pal

2、ateLI Aiqun, SUN Yonggang, WANG Guanghe, et al.School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081【Abstract】ObjectiveTo develop a new method to correct secondary nasanl deformities of cleft lip and palate. MethodsEstablishing the balance of maxilla on both sides, followed by varied pro

3、cedures to correct anormaly of osseous-cartilagious framework of nose, and taking some of nasal-labial muscle to restore the continuity and balance of anterior facial expressive muscles. Results78 cases were treated by this way and the result was satisfying. ConclusionImbalance of maxilla and anteri

4、or facial expressive muscle and anormaly of nasal framework should be repaired for correcting the nasal deformity of cleft lip and palate effectively. 【Key words】Cleft lipCleft palateNose defbrmities, acquired Surgery, plastic單側完全性唇腭裂術后伴發鼻畸形的主要因素是頜骨、鼻軟骨的異常以及表情肌動力平衡失調。如何重建表情肌動力平衡是臨床上亟待解決的問題1-6。我們在矯正頜

5、骨及鼻軟骨異常的基礎上，利用部分鼻唇肌修復口輪匝肌的連續性，重建鼻周表情肌動力平衡，達到鼻畸形的解剖性和功能性修復。材料與方法1.臨床資料：選擇伴有鼻畸形的單側完全性唇腭裂術后患者78例。男女之比為12，平均年齡21.5歲(1443歲)。2.手術方法：(1)矯正頜骨畸形：頜骨不對稱程度輕者，利用髂骨松質骨移植術修復患側上頜骨塌陷及齒槽嵴裂，半年后修復鼻畸形；嚴重的頜骨畸形，通過正頜外科方法矯正上頜骨后縮畸形，一年后矯正鼻畸形。(2)矯正鼻畸形：1%利多卡因、1/200 000腎上腺素雙側眶下神經及滑車下神經阻滯麻醉，外鼻局部浸潤麻醉。手術步驟：鼻小柱基部不對稱“V”形切口，延長切口至雙側鼻穹窿

6、部，延續切口自患側鼻穹窿沿鼻翼緣到患側鼻翼面溝。切開皮膚、皮下組織達軟骨表面的深部脂肪層，翻皮瓣，剝離雙側鼻軟骨；暴露鼻中隔，保留其尾緣及背緣至少0.8 cm后，切除其余彎曲鼻中隔軟骨，將其修剪成平直狀態后，植回原處，切斷鼻中隔軟骨與腭骨的聯結；暴露鼻外側軟骨(鼻背板)，切斷其與鼻中隔軟骨的融合性聯結，此時鼻中隔軟骨在左右方向有充分的移動度，將其恢復至中線位置后，再與腭骨及鼻外側軟骨重新縫合固定；解剖雙側鼻大翼軟骨，使其充分游離后，在適當高度與鼻中隔縫合固定；沿患側鼻翼面溝切口，解剖暴露提上唇鼻肌、鼻翼肌和上唇方肌內眥頭，在各肌肉的頭端方向劈開部分肌束，水平旋轉后通過患側鼻底區皮下隧道與對側口

7、輪匝肌、鼻中隔尾端腹緣、患側大翼軟骨內側腳 基板腹緣相縫合；剝離患側鼻翼基部異常附麗的口輪匝肌，向近中水平旋轉后，與鼻底區鼻唇肌束縫合，以增加患側鼻底區的豐滿度；縫合創口，在鼻小柱基部及鼻翼基部的切口，做“V-Y”縫合，以延長患側鼻小柱高度和矯正患側翼基部遠中及尾向錯位。結果請患者家屬、其他整形醫生及社會其它領域工作者評判患者術前后各體位面像，術后效果滿意者68例，占87%；6例一般；4例差，需二次手術。68例滿意病例術后半年隨診結果顯示，術后效果穩定，表情肌運動、靜止時鼻外形均理想(1，2)。左：靜態右：動態1左側完全性唇腭裂伴鼻畸形術前像左：靜態右：動態2左側完全性唇腭裂伴鼻畸形術后5個月

8、像討論 1.矯正上頜骨發育異常：上頜骨發育異常與單側完全性唇腭裂繼發鼻畸形關系密切。由于患側上頜骨發育不足，患側鼻翼基部塌陷，使鼻翼基部的骨性支持不在同一水平，鼻支架發生偏斜，即鼻畸形；這種不平衡的上頜骨關系造成鼻周表情肌起止點及收縮方向發生異常改變，加重鼻畸形1-4。本組78例患者均不同程度存在齒槽嵴裂及患側上頜骨塌陷畸形，故應首先矯正頜骨不對稱，建立頜骨平衡。2.矯正鼻中隔偏斜：單側完全性唇腭裂術后患者的鼻中隔偏斜錯位有明顯特征，即偏曲凸向患側鼻腔，而腹緣錯位于健側鼻腔，既造成鼻背偏斜又使患者下鼻甲代償性肥大，下鼻道狹窄2-5。本組46例主訴有不同程度的患側鼻腔通氣困難，切除偏曲的鼻中隔軟

9、骨可緩解通氣困難癥狀。但應保留其背、尾緣至少0.8 cm，否則術后容易出現鼻小柱變短及鞍鼻等繼發畸形。3.重建鼻周表情肌動力平衡：唇裂患者口輪匝肌連續性中斷，是造成鼻唇部表情肌平衡失調的根本原因。完全性唇裂患者健側鼻唇肌束附麗于健側鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨內側腳和前鼻嵴等組織，這些組織受到健側表情肌收縮牽拉作用，均偏向健側。患側口輪匝肌與同側其它表情肌相聯，由于上唇口輪匝肌連續性中斷，造成了其它表情肌的位置及收縮方向異常改變，鼻周表情肌在水平方向及頭尾方向平衡失調，造成患側頜骨更加塌陷，又直接造成患側鼻軟骨錯位、鼻翼塌陷、鼻翼基部向外和向下錯位等畸形2-6。因此建立唇裂患者口輪匝肌的連續性，實現鼻

10、周表情肌動力平衡重建，成為影響鼻畸形修復效果的重要步驟(3)。a：鼻橫肌b：提上唇鼻肌c：上唇方肌內眥頭d：異常附麗的患側口輪匝肌e：顴小肌f：顴大肌g：頰肌h：三角肌3單側完全性唇腭裂鼻周表情肌平衡失調示意本組部分患者在唇裂修復時未做解剖性修復；另一部分由于畸形嚴重，組織缺損多，患側口輪匝肌排列紊亂，無法重建口輪匝肌連續性，因而術后患側鼻底區口輪匝肌仍缺如。本組中68例患者，鼻畸形矯正術前，患側鼻底區凹陷，鼻小柱基部偏向健側，雙側上唇運動幅度不對稱，表情肌運動時鼻孔不對稱，鼻翼基部錯位程度更加嚴重，明確顯示鼻周表情肌動力平衡失調對于唇腭裂鼻畸形的病理學意義。提上唇鼻肌、鼻翼肌、上唇方肌內眥頭

11、起始于口角處，與口輪匝肌相聯，向上分別止于鼻翼基部及內眥下方，此三肌束均位于鼻翼基部外側，解剖位置恒定2，4，6。因此可利用鼻唇肌的部分肌組織水平旋轉后與健側口輪匝肌等組織吻合，代償患側鼻底區口輪匝肌缺如，重建口輪匝肌連續性和鼻周表情肌動力平衡。由于鼻周表情肌動力平衡，術后在表情肌運動及靜止時鼻外形均理想。 作者單位：孫勇剛王光和張震康（100081 北京醫科大學口腔醫學院）李愛群（現在沈陽市口腔醫院）參考文獻1Randall P. History of cleft lip nasal repair. Cleft Palate Craniofac J, 1992, 29:527-530.2Cr

12、onin D, Thomas, Denkler A Keith. Correction of the unilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:419-432.3MarKus AF, Delaire J, smith WP. Facial balance in cleft lip and palate. I. Normal development and cleft palate. Br J Oral Maxillofac Surg, 1992, 30:287-295.4Epker BN. Correction of the skelectal nasal base in rhinoplasty. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:938-946.5Holmstrm H. Surgical correction of the nose and midface in maxillonasal dysplasia (Binders syndrome). Plast Recons