1、 廣州醫學院荔灣廣州醫學院荔灣 護理文件規范書寫護理文件規范書寫當前的形勢要求當前的形勢要求護理記錄的重要性護理記錄的重要性護理記錄質量客觀反映了一個醫院護理記錄質量客觀反映了一個醫院護理質量護理質量 規范護理行為，完善護理記錄，規范護理行為，完善護理記錄，防范醫療事故防范醫療事故護理記錄保護護士與病護理記錄保護護士與病人合法權益人合法權益 體溫單體溫單 體溫單主要是由護士填寫。體溫單主要是由護士填寫。 用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及 其它情況。其它情況。 住院期間體溫單排列在病歷最前面。住院期間體溫單排列在病歷最前面。 (出院時排列在醫囑單后出院時排列在醫囑單后

2、)一、一、 用黑筆填寫下各項用黑筆填寫下各項 1.楣楣 欄欄 (用黑色簽字筆用黑色簽字筆) 病人姓名病人姓名 (年齡性別）年齡性別） 入院日期入院日期 格式為年格式為年- -月月- -日，日， 例如：例如：2002-1-102002-1-10或或: 02-1-10: 02-1-10 科科 室室 內一內一 外科外科 21 床床 號號35 ICU 3 住院病歷號住院病歷號 婦科婦科 182.日期日期：每頁第一天填寫格式為年每頁第一天填寫格式為年- -月月- -日日 （如：（如：02-8-2202-8-22）, ,其余其余6 6天，只填寫天，只填寫 日期。日期。 遇到新的月份，應填月遇到新的月份，應

3、填月- -日日 2-28 3-1 2-28 3-1 遇到新的年度，填寫年遇到新的年度，填寫年- -月月- -日日 31 04-1-131 04-1-13.3.住院日數住院日數: :從入院當天起為第一天，連續寫至出院。從入院當天起為第一天，連續寫至出院。 4.手術后日數手術后日數 (用紅色簽字筆寫用紅色簽字筆寫) 手術當日用紅筆在相應的時間內填寫手術當日用紅筆在相應的時間內填寫0 0 （不寫時間），手術次日開始記數，（不寫時間），手術次日開始記數， 連續填寫連續填寫1010天止（例天止（例0 0、1 1、2 2. .）。）。 如在如在1010天內又做手術，則停寫第一次天內又做手術，則停寫第一次

4、手術日期，改寫為手術日期，改寫為-0-0，1.21.2。第三。第三 次次-0-0，1 1，2 2，連續填寫，連續填寫1010天止。天止。楣楣 欄欄體 溫 單 ICU 5 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 入院日期入院日期 病室病室 婦科婦科 床號床號 35住院號住院號 5.時間：時間： 體溫單繪制一般體溫單繪制一般4 4小時為一間隔。小時為一間隔。 如：或如：或3-7-11-3-7-113-7-11-3-7-11等，上午、等，上午、下午隔下午隔 開。開。 (測繪時間就近。例測繪時間就近。例:下午下午6時所測時所測體溫就近繪制在體溫就近繪制在7時欄目內時欄目內) 二、二、40400 0C C橫線以上

5、的填寫內容橫線以上的填寫內容 （用紅筆填寫）：（用紅筆填寫）： 在相應的時間內，縱向頂格填寫入在相應的時間內，縱向頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，亡，( (除手術不寫時間除手術不寫時間) ) ，其他均，其他均應寫出相應時間，要求具體到應寫出相應時間，要求具體到時時和和分分，轉入時間由轉入病區填寫，時，轉入時間由轉入病區填寫，時間要與醫生一致。轉入與轉入時間間要與醫生一致。轉入與轉入時間之間的豎折號占一格。之間的豎折號占一格。三、三、40橫線以下的內容填寫橫線以下的內容填寫（攝氏）。（攝氏）。 2、 體溫用黑筆填寫，體溫用黑筆填寫， 黑圓點表示口溫：黑圓

6、點表示口溫： 黑叉表示腋溫：黑叉表示腋溫： 黑圓圈表示肛溫黑圓圈表示肛溫： 3 3、 相鄰兩次體溫之間用黑線相連，若體相鄰兩次體溫之間用黑線相連，若體 溫在粗線上不必連接。溫在粗線上不必連接。 4 4、物理降溫后體溫的繪制方法：、物理降溫后體溫的繪制方法： 物理降溫后物理降溫后3030分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度同一縱格內相連并用紅虛線與降溫前的溫度同一縱格內相連（向上或向下），下一次再測的體溫與降溫前（向上或向下），下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。的體溫相連。 如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，如患者高熱經多次采取降溫措

7、施后仍持續不降，受體溫單記錄的限制，需將體溫變化情況記錄受體溫單記錄的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄中，物理降溫的方式用黑色簽字筆在護理記錄中，物理降溫的方式用黑色簽字筆在在3535 的時間縱格下記錄的時間縱格下記錄 （一格寫一個字）（一格寫一個字）5、如體溫低于、如體溫低于35 ，則在，則在35 以下用黑以下用黑 色筆寫上色筆寫上“體溫不升體溫不升”?；颊唧w溫突然上升或下降應予患者體溫突然上升或下降應予復試復試，復，復 試符合，在原體溫上方用黑色簽字筆一試符合，在原體溫上方用黑色簽字筆一 小寫英文字母小寫英文字母“v”表示核實。表示核實。7、患者如拒測或因外出進行診療活動以及、患者如拒

8、測或因外出進行診療活動以及 請假而未測體溫，在請假而未測體溫，在34-35 之間用之間用黑黑 色簽字筆色簽字筆寫寫“拒測拒測”、“外出外出”、“請假請假”， 前后兩次體溫斷開不連接。前后兩次體溫斷開不連接。8、患者使用降溫毯或停降溫毯須在相應、患者使用降溫毯或停降溫毯須在相應的時間的時間35 縱格下用黑色簽字筆注明縱格下用黑色簽字筆注明“使用降溫毯使用降溫毯”或或“停降溫毯停降溫毯”。9、按醫囑需持續冰敷的患者，須在、按醫囑需持續冰敷的患者，須在35 縱格下用黑色簽字筆注明縱格下用黑色簽字筆注明“持續冰敷持續冰敷”或或“停持續冰敷停持續冰敷”。無醫囑不能自行冰敷。無醫囑不能自行冰敷。不請假擅自

9、外出或回家者不請假擅自外出或回家者,當值護士當值護士發現后發現后,應立即報告當值醫生應立即報告當值醫生,并準確并準確記錄于護理記錄單內。記錄于護理記錄單內。 請假期間的請假期間的T.P點線與前次不相連點線與前次不相連. 死亡時間的填寫必須與醫生相統一。死亡時間的填寫必須與醫生相統一。（脈搏）（脈搏） 紅圓圈表示：紅圓圈表示： （心率）（心率）脈搏畫法脈搏畫法3.3.體溫與脈搏重疊時，在黑叉外畫紅圈表示體溫與脈搏重疊時，在黑叉外畫紅圈表示肛溫與脈搏重疊時，在黑圓圈內畫紅點表示肛溫與脈搏重疊時，在黑圓圈內畫紅點表示口溫與脈搏重疊時，在黑圓點外畫紅圈表示口溫與脈搏重疊時，在黑圓點外畫紅圈表示4.4.

10、脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率， 并在體溫單上描繪，以紅圓圈表示心率，并在體溫單上描繪，以紅圓圈表示心率， 紅圓點表示脈搏，兩者為短絀，紅圓點表示脈搏，兩者為短絀，兩者之間頭兩者之間頭尾用紅線相連。（心率尾用紅線相連。（心率脈搏）脈搏）1.呼吸用數字表示，用黑筆在呼吸欄相應時間內呼吸用數字表示，用黑筆在呼吸欄相應時間內寫，相鄰兩次呼吸應上下錯開，先上后下。寫，相鄰兩次呼吸應上下錯開，先上后下。2.人工輔助呼吸的病人用黑筆在人工輔助呼吸的病人用黑筆在350 0C C以下，相應以下，相應時間格內寫上時間格內寫上“輔助呼吸輔助呼吸”或或“停輔助呼吸停輔助呼吸”

11、。3.呼吸不作常規測試，特殊需要時按醫囑或根據呼吸不作常規測試，特殊需要時按醫囑或根據病情需要執行并記錄。病情需要執行并記錄。呼吸呼吸分 析（腫瘤科34床，患者姓名：陳鳳珍，住院號：89084）呼吸情況觀察？呼吸情況觀察？如何體現？如何體現？西地蘭用藥后觀察？西地蘭用藥后觀察？ 其它填寫內容：其它填寫內容：1下欄內容包括：總入液量、排出量下欄內容包括：總入液量、排出量大便（次大便（次/24小時）、尿量（小時）、尿量（ml/24小時）、其他小時）、其他、血壓（、血壓（mmHg）、）、體重（體重（kg）、皮試、其它等。）、皮試、其它等。3.下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（

12、+）外，其余各項用黑筆填寫，）外，其余各項用黑筆填寫， 因已注明單位，只填數字即可因已注明單位，只填數字即可。大便次數應當每大便次數應當每24小時記錄一次，小時記錄一次， 統計前一天統計前一天15：00至當天至當天15：00時時的大便次數或量，并填寫相應格內。的大便次數或量，并填寫相應格內。 如大便失禁或假肛，用如大便失禁或假肛，用“米米”記錄記錄之。之。（1）1/E表示灌腸一次后排便一次。表示灌腸一次后排便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。表示灌腸一次，無大便。（3）1表示灌腸前有表示灌腸前有1次大便，灌腸后又大便次大便，灌腸后又大便2次。次。 （4） 米米/E 表示清潔灌腸后大便多次

13、。表示清潔灌腸后大便多次。（5）若需記錄大便量時以斜線區分，斜線上表）若需記錄大便量時以斜線區分，斜線上表 示大便次數，斜線下表示大便示大便次數，斜線下表示大便 量，例：大量，例：大 便次數便次數/大便量（大便量（g)。（6）按醫囑給予緩瀉劑，如：按醫囑給予緩瀉劑，如：番瀉葉、石臘油番瀉葉、石臘油 等，不能填寫大便失禁，要準確記錄次數。等，不能填寫大便失禁，要準確記錄次數。 E2以上（包含以上（包含37.5）每日測量體）每日測量體溫、脈搏、呼吸三次，連續測量三天正常改為溫、脈搏、呼吸三次，連續測量三天正常改為每日一次；每日一次； 38.5 以上（含以上（含38.5 ）每每4小時測量體溫、脈小時

14、測量體溫、脈搏、呼吸一次，連續測量三天正常改為每日一搏、呼吸一次，連續測量三天正常改為每日一次；并記錄于體溫表上。次；并記錄于體溫表上。廣 州 醫 學 院 荔 灣 醫 院廣州市荔灣區婦幼保健院體體 溫溫 單單姓名姓名 年齡年齡 性別性別 入院日期入院日期 病區病區 床號床號 住院號住院號日日 期期 2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4手術或產后日數手術或產后日數 0 1 2 3 -0 1 2 脈搏脈搏 體溫體溫 （次（次/分）分） 時時 間間上午上午 下午下午 上午上午 下午下午 上午上午 下午下午 上午上午 下午下午 上午上午 下午下午 上午上午 下午下午 上午上午

15、 下午下午 160 41 140 40 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 20 34口表口表肛表肛表脈搏脈搏肛表肛表呼呼 吸（次吸（次/分）分）心率心率輸輸 入入 量量 18 20 20 20 20 20 18 20 20 20 20 大便大便尿量尿量 其它其它排出量排出量血壓（血壓（mmHg）體體 重重(Kg）皮皮 試試其其 它它 2200 2200 2700 3200 3000 0 米米 1/E 1 米米/E2/E1000 1000 1 200 1100 米米 120/60 126/78128/80 50 PG（-） Pro（+）冰敷冰敷輔助呼吸輔助呼吸冰敷冰

16、敷停輔助呼吸停輔助呼吸體溫不升體溫不升入院入院 九時十分九時十分手術手術分娩分娩 九時零分九時零分轉入轉入 九時零分九時零分手術手術死亡死亡 十時十分十時十分出院出院 九時十分九時十分請請假假3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 廣 州 醫 學 院 荔 灣 醫 院廣州市荔灣區婦幼保健院廣廣 州州 醫醫 學學 院院 荔荔 灣灣 醫醫 院院廣廣州州市市荔荔灣灣區區婦婦幼幼保保健健院院體體 溫溫 單單姓姓名名年年齡齡性性別別入入院院日日期期病病區區床床號號住住院院號號日日期期2002-12-29 30 3

17、1 2003-1-1 2 3 4手手術術或或產產后后日日期期時時間間0 1 2 3 -0 1 2上上午午下下午午上上午午下下午午上上午午下下午午上上午午下下午午上上午午下下午午上上午午下下午午上上午午下下午午3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 37 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11脈脈搏搏體體溫溫（次次/分分） 160 41140 40120 39入入院院九九時時十十分分轉轉入入九九時時零零分分分分娩娩九九時時零零分分手手術術手手術術死死亡亡十十時時十十分分出出院院十十時時十十

18、分分120 39 100 38 80 37 60 36 40 35肛表肛表 20 34 口表口表腋表腋表脈搏脈搏心率心率冰敷冰敷輔助呼吸輔助呼吸停輔助呼吸停輔助呼吸冰敷冰敷體溫不升體溫不升請請假假v 呼呼 吸吸18 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20（分（分/次）次）輸輸 液入液入 量量 2200 2200 2700 3200 3000（ml）排排 出出 量量大大 便便 0 米米 1/E 1 米米/E（次）（次）1000 1000 1200 米米 1300（ml）尿尿 量量其其 它它血血 壓壓（mmHg） 120/60 126/78 130/80 128/80 136/

19、68 140/74 127/84 135/65 50 （kg） 皮皮 試試 其其 它它PG（-） Pro（+）體體 重重護理記錄書寫的內容與格式護理記錄書寫的內容與格式手術前記錄手術前記錄 評估患者對疾病和手術的認識評估患者對疾病和手術的認識及心理需求，著重記錄術前準備、健康教及心理需求，著重記錄術前準備、健康教育、心理護理等。育、心理護理等。例如：例如：患者于明日患者于明日8時在頸叢麻醉下行時在頸叢麻醉下行“雙側甲雙側甲狀腺次全切除術狀腺次全切除術”，簡介手術目的及大致過程，簡介手術目的及大致過程，給予配血、備皮，協助沐浴更衣，皮試，強調給予配血、備皮，協助沐浴更衣，皮試，強調今晚今晚12點

20、后不要進食喝水，預防麻醉時及術中點后不要進食喝水，預防麻醉時及術中嘔吐?；颊吣軓褪鲂虄热輫I吐。患者能復述宣教內容3條，并配合術前條，并配合術前準備。準備。20 30患者焦慮不安，難以入睡，詢問患者焦慮不安，難以入睡，詢問原因，訴擔心手術過程中會有意外和疾病的愈原因，訴擔心手術過程中會有意外和疾病的愈后。再次向患者講解手術相關知識，請同類手后。再次向患者講解手術相關知識，請同類手術后的術后的3床患者介紹手術過程與感受。遵醫囑床患者介紹手術過程與感受。遵醫囑給予安定肌注，指導患者深呼吸。給予安定肌注，指導患者深呼吸。23：00患者患者入睡。入睡。手術后記錄手術后記錄 評估患者手術方式，麻醉種類，

21、評估患者手術方式，麻醉種類，回室后狀況，傷口情況，引流情況，心理狀回室后狀況，傷口情況，引流情況，心理狀態，記錄評估結果及術后采取的護理措施和態，記錄評估結果及術后采取的護理措施和效果等。效果等。例如：患者今患者今8時在硬麻醉下行時在硬麻醉下行“腸切除端端吻合腸切除端端吻合術術”，于，于12 10 安返病房，患者神志清楚，過安返病房，患者神志清楚，過床床BP 100/70mmHg，P 72次次/min，R 18次次/min，鼻塞持續吸氧，氧流量鼻塞持續吸氧，氧流量2L/min。連接并妥善固。連接并妥善固定胃腸減壓、腹腔引流管。胃腸減壓引流液為定胃腸減壓、腹腔引流管。胃腸減壓引流液為咖啡色液體，

22、腹腔引流為淡紅色血性液體。傷咖啡色液體，腹腔引流為淡紅色血性液體。傷口敷料外觀干燥，患者平靜休息。告訴患者及口敷料外觀干燥，患者平靜休息。告訴患者及家屬，術后家屬，術后6h內去枕平臥，禁食禁水。盡量減內去枕平臥，禁食禁水。盡量減少咳嗽、吞咽動作，翻身時注意固定引流管。少咳嗽、吞咽動作，翻身時注意固定引流管。患者及家屬能復述注意事項患者及家屬能復述注意事項4條。條。搶救護理記錄搶救護理記錄 ，詳細記錄病情變化經過、，詳細記錄病情變化經過、所采取的搶救措施，搶救結束的時間和結所采取的搶救措施，搶救結束的時間和結果。果。例如例如：10 10：患者嘆息一聲后，口吐白沫，意：患者嘆息一聲后，口吐白沫，意識喪失，大小便失禁。測頸動脈搏動消失，立識喪失，大小便失禁。測頸動脈搏動消失，立即呼救、拳擊心前區，徒手心肺復蘇，遵醫囑即呼救、拳擊心前區，徒手心肺復蘇，遵醫囑給予腎上腺素、利多卡因等藥物治療。給予腎上腺素、利多卡因等藥物治療。10 20患者恢復竇性心律，患者恢復竇性心律，72次次/min