1、申請日期：申請編號：危險化學品建設項目安全許可申請書（試行）項目名稱 加油站農村經營網點（三級加油站） 申請事項建設項目設立審查 申請單位 信豐縣年華加油站 經 辦 人肖祖榮 聯(lián)系電話 填寫日期2011年3月23日 國家安全生產監(jiān)督管理總局編制填寫說明一、本申請書封面中的 “申請日期”、“申請編號”，由負責實施危險化學品生產、儲存建設項目(以下簡稱建設項目)安全許可的安全生產監(jiān)督管理部門（以下簡稱實施部門）受理人填寫；本申請書的其他內容，由申請單位的人員填寫。二、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三

2、、本申請書“申請單位”是指危險化學品建設項目安全許可實施辦法（安全監(jiān)管總局令第8號）規(guī)定的建設單位，“建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。四、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱；“申請事項”欄，分別填寫申請建設項目設立和安全設施設計、投入生產（使用）等3個階段的安全許可事項，即分別填寫設立審查和安全設施設計審查、竣工驗收；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱。五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建

3、設項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。六、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經濟類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。七、本申請書“建設項目可行性研究單位”欄，僅在申請建設項目設立審查時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目可行性研究的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經濟類型”欄，填寫內容同“六”。八、本申請書“建設項目安全評價單位”欄，

4、在申請建設項目設立審查和建設項目安全設施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經濟類型”欄，填寫內容同“六”；“資質級別”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位取得的“安全評價資質證書”上的級別和編號。九、本申請書“建設項目安全設施設計單位”欄，僅在申請建設項目安全設施設計審查時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經濟類型”欄，填寫內容同“六”；“資質級別”、“經營范圍”和“資質證書編號”欄，分別

5、填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“設計資質證書”上的級別、設計范圍和編號。十、本申請書“建設項目安全設施施工單位”欄，僅在申請建設項目安全設施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施施工的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經濟類型”欄，填寫內容同“六”；“資質級別”、“經營范圍”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施施工的單位取得的“施工資質證書”上的級別、施工范圍和編號。十一、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：新建危險化學品生產項目；新建危險化學品儲存項目；改建危險化學品生產項目；改建危險化學

6、品儲存項目；擴建危險化學品生產項目；擴建危險化學品儲存項目。十二、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十三、本申請書“建設項目安全許可意見書文號”欄，在申請建設項目安全設施設計審查時，填寫該建設項目設立安全審查后實施部門向申請單位出具的建設項目安全許可意見書的文件編號；在申請建設項目安全設施竣工驗收時，填寫該建設項目設立安全設施設計審查后實施部門向申請單位出具的建設項目安全許可意見書的文件編號。十四、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，在申請建設項目設立審查時，分別填寫建設項目可行性研究中估算的總投資金額和安全設施投資金額；在申請建設項目安全設施設計審查時，分別填寫

7、建設項目設計“投資概算”中的總投資金額和安全設施投資金額；在申請建設項目安全設施竣工驗收時，“投資決算”和“安全設施投資額”欄，分別填寫建設項目竣工后決算的總投資金額和安全設施投資金額。十五、本申請書“建設項目生產區(qū)周邊狀況”和“建設項目儲存區(qū)周邊狀況”欄，不在現有企業(yè)生產區(qū)或者儲存區(qū)內的建設項目，僅填寫外部情況；危險化學品儲存建設項目，僅填寫建設項目儲存區(qū)周邊狀況。十六、本申請書“生產或者儲存裝置設施情況”中的“工藝技術簡述及來源”欄，填寫通用的化工專業(yè)術語和該技術開發(fā)單位的名稱；“主要設備名稱及來源”欄，填寫組成裝置或者設施的塔、釜、槽、泵、罐、爐、壓縮機、換熱器、電機等和制造企業(yè)名稱。十

8、七、本申請書“輔助工程情況”，填寫為實現危險化學品生產、儲存的水、電、氣等輔助工程的情況。十八、本申請書“可能發(fā)生的危險化學品事故應急救援措施”欄，在申請建設項目設立審查和申請建設項目安全設施設計審查時填寫相應的內容。十九、本申請書“管理和技術人員配備情況”、“安全管理制度”和“建設項目試生產（使用）情況”欄，僅在申請建設項目安全設施竣工驗收時填寫相應的內容。二十、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄目中表格數量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申

9、請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申請單位名稱信豐縣年華加油站地址信豐縣大阿鎮(zhèn)大阿圩郵政編碼341618電子郵箱經濟類型個人獨資聯(lián)系電話傳真電話法定代表人肖年華安全生產負責人肖祖榮申請單位意見： 原加油站周邊安全距離不足，申請搬遷改建。主要負責人：（簽字）（加蓋公章處） 2011年3月23日建設項目所在單位名稱信豐年華加油站地址信豐縣大阿鎮(zhèn)大阿圩郵政編碼341618電子郵箱經濟類型個人獨資聯(lián)系電話傳真電話主要負責人肖年華安全生產負責人肖祖榮建設單位意見： 原加油站周邊安全距離不足，申請搬遷改建。主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）2011年3月23日建設項目可行性研究單位單位名稱

10、通訊地址經濟類型聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人項目負責人單位簡介：建設項目安全評價單位單位名稱南昌安達安全技術咨詢有限公司通訊地址南昌市省府大院東四路23號龍式大廈A座9樓經濟類型有限責任公司聯(lián)系電話郵政編碼330046資質級別甲級資質證書編號APJ-(國)-499法定代表人何永新項目負責人史瑜敏單位簡介：南昌安達安全技術咨詢有限公司于2006年5月12日取得國家安全生產監(jiān)督管理總局頒發(fā)的安全評價甲級資質證書（證書編號：APJ-(國)-499）。安全評價業(yè)務范圍廣泛，包括第一類：金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)，其他礦采選業(yè)；石油加工業(yè)，化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)，燃氣生產及供應業(yè)，煉焦業(yè)；煙花爆竹

11、制造業(yè)。第二類：尾礦庫；黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)，金屬制品業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)；機械設備制造業(yè)，電器制造業(yè)；輕工業(yè)，紡織業(yè)，煙草加工制造業(yè)。公司地址為江西省南昌市省府大院東四路23號龍式大廈A座8樓，注冊資金為伍佰萬元整。公司固定辦公場所約400平方米，擁有常聘員工40余人，其中專職國家安全評價員20名、具有工程類高級工程師9名、國家注冊安全工程師9名，另聘請各相關專業(yè)的技術專家21名。建設項目安全設施設計單位單位名稱江西省化工設計院通訊地址南昌市撫河南路679號經濟類型事業(yè)單位聯(lián)系電話郵政編碼資質級別甲級經營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：江西省化學工業(yè)設計院創(chuàng)建于1958年

12、，系江西省最早成立的工業(yè)設計院，擁有國務院主管部門頒發(fā)的化工工藝甲級工程設計證書、甲級工程總承包資格證書、甲級工程咨詢資格證書、甲級監(jiān)理單位資質等級等證書。設有建筑、結構、給排水、電氣、暖通、化工、城市規(guī)劃和居住小區(qū)規(guī)劃、計算機應用等專業(yè)。建設項目安全設施施工單位單位名稱通訊地址經濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別經營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：項目類型改建危險化學品經營項目建設地址信豐縣大阿鎮(zhèn)大阿圩建設項目安全許可意見書文號總投資約80萬安全投資萬技術及來源簡介：國內成熟技術應用。工藝流程簡介：卸油：汽車槽車到站后停靠在卸車位置，由加油站和汽車司機及押運員共同負責計量、質量驗收，由

13、加油站和汽車司機或押運員負責卸車，汽車司機或押運員負責連接汽車槽車出油管道，加油站負責接通油罐區(qū)密閉卸油接口，汽車司機負責將防靜電接地線夾鉗接通，油站方將密閉卸油靜電報警儀接好。加油站負責將滅火器材準備好，包括加油站、四周情況、天氣情況都符合卸油條件時，開始按卸油操作規(guī)程卸油到指定的油罐內，必須有專人監(jiān)護、計量檢查，密切注意卸油過程，做好記錄。當卸油完后，雙方負責各自的工作，雙方簽字確認。加油：建設項目的加油作業(yè)采用自封式稅控加油機，每臺加油機按加油品種單獨設置進油管，采用自吸式油泵加油工藝。建設項目生產區(qū)周邊狀況內部 整個站區(qū)占地面積約2000m2，建設總基底面積546m2,總建筑734m2

14、,加油站分油罐區(qū)、站房和加油罩棚及進出站通道。根據站區(qū)地形布置，埋地油罐區(qū)設在站區(qū)西北角，其西側為排水溝。站房設在中側，加油罩棚設在南部，包括營業(yè)室、值班室、潤滑油室、配電、輔助設施包括衛(wèi)生間設在東北角。站區(qū)的東南角和西南角與公路連接處為進出通道。其中油罐區(qū)(60m2)與站房(288m2)相距5m,2臺雙槍稅控加油機安裝在罩棚(162m2)下的加油島上,為方便卸油,在油罐區(qū)南側(與油罐相距4m)設卸車平臺和倒車限位柱。外部加油站設在鄉(xiāng)村公路北側，四周50m范圍內均為農田、空地，其東面為農田空地，南面為鄉(xiāng)村公路，農田，西面為農田、空坪，北面為農田，該公路通往信豐縣城。加油站罩棚邊緣距該公路8m。

15、建設項目儲存區(qū)周邊狀況內部加油站分油罐區(qū)、站房、輔房和加油罩棚及進出站通道。根據站區(qū)地形布置，埋地油罐區(qū)設在站區(qū)西北角，建設單位應注意在油罐區(qū)應設有防油罐浮罐的措施，為方便卸油, 在油罐區(qū)南側(與油罐相距4m)設卸車平臺和倒車限位柱；站房設在中側，加油罩棚設在南部，包括營業(yè)室、值班室、潤滑油室、配電、輔助設施包括衛(wèi)生間設在東北角。站區(qū)的東南角和西南角與公路連接處為進出通道。其中油罐區(qū)(60m2)與站房(288m2)相距5m。外部加油站選址位于信豐縣大阿鎮(zhèn)大阿圩，交通便利，南面為信池公路，西面為農田、空坪，北面為農田，東面為農田空地，距站區(qū)90m處有一民房。在距站區(qū)150m處有一條東西走向的高壓

16、線。周邊環(huán)境簡單，100米范圍內無重要的公共設施建筑，50米范圍內無明火或火花散發(fā)地點、民用建筑、工廠、配電站、鐵路，周邊環(huán)境對加油站無影響。序號項目123生產或者儲存裝置設施情況裝置設施名稱0#柴油儲罐93#汽油儲罐97#汽油儲罐擬設計能力物料名稱產品名稱0#柴油93#汽油97#汽油工藝技術簡述及來源國內技術應用國內技術應用國內技術應用主要設備名稱及來源備注序號項目12輔助工程情況工程名稱供配電給排水擬設計能力或者負荷介質或者物料來源外供自來水供給主要設備名稱及來源備注序號項目12生產儲存涉及的危險化學品基本理化性能指標品名柴油汽油燃點自燃點257210閃點56-50爆炸極限無資料1.36.

17、0毒性屬低毒類屬低毒類物理性質稍有粘性的棕色液體無色或淡黃色易揮發(fā)液體，具有特殊臭味化學性質遇明火、高熱或與氧化劑接觸，有引起燃燒爆炸的危險。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險極易燃燒。其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱極易燃燒爆炸。與氧化劑能發(fā)生強烈反應。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇明火會引著回燃。數據來源中國安全網中國安全網備注危險化學品儲運技術要求品名包裝要求儲存要求運輸要求數據來源可能發(fā)生的危險化學品事故應急救援措施危險化學品事故類型應急救援措施的對策與建議火災火災撲救滅火劑：干粉、二氧化碳、霧狀水、抗溶性泡沫在確保安全的前提下，將容器移離火場禁止將水注人容器毀損儲罐由專業(yè)人員處置儲罐火災盡可能遠距離滅火或使用遙控水槍或水炮撲救用大量水冷卻容器，直至火災撲滅禁止向泄漏處和安全裝置噴水，防止結冰容器突然發(fā)出異常聲音或發(fā)生異常現象，立即撤離切勿在儲罐兩端停留。中毒窒息皮膚接觸：脫去污染的衣著，用大量流動清水