1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上實驗十七 口腔頜面部腫瘤病案分析（4學(xué)時） 目的和要求 從具體的病案分析，使理論聯(lián)系實際，從而鞏固課堂所學(xué)的理論知識。 方法和步驟 前兩學(xué)時由同學(xué)到病房，對指定之病例獨立詢問病史和書寫病歷，后兩學(xué)時進行討論，討論中要求同學(xué)個個發(fā)言，由教師引導(dǎo)，逐步深入，正確地進行綜合與分析，通過討論明確診斷與治療。 腫瘤病案一 病員：張××，性別：男，年齡：41歲，職業(yè)：農(nóng)民 主訴：左面部腫脹流膿4月 現(xiàn)病史：4+月前，左上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小時后，右面部不慎被鋤頭柄碰傷，微痛，皮膚未潰破，也未流血。第二天右面部開始腫脹、熱痛。10天以后在當(dāng)?shù)亍班l(xiāng)社醫(yī)專心-

2、專注-專業(yè)院”作切開引流，放出少許膿液，腫脹并未減輕，反而加劇。又用中藥外敷，腫脹開始消退，但未完全消失。1月后口內(nèi)右上牙齦處開始流膿，并有豆渣樣物，右面部也出現(xiàn)了3個瘺孔向外排膿，入院20天前，右上唇開始麻木，感覺遲鈍，患病以來全身情況好，食欲正常，既往體健。無特殊。 家族史，既往史，略。 檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作 T37 P62次/分 R18次/分 BP118/76mmHg 胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)反射正常 頜面外科情況： 面部左右不對稱，右面部上起眶下緣、下至鼻翼，內(nèi)起鼻梁，外至顴突處為紅腫壓痛，眶下緣外側(cè)有瘺管，深1cm，可探及骨面，顴部有一潰瘍面約1.5×2.5

3、cm2大小，有突起之肉芽組織，該處有深達5cm探及軟組織未達骨面，鼻尖、上唇偏向左側(cè)，右上唇感覺遲鈍，張口度正常，口腔衛(wèi)生欠佳，765|缺失，8|叩痛+，松動+，4-1|叩痛+-+，松動+-+，右上頜骨X線片檢查(華氏位及上頜骨正側(cè)位咬合片)。 右側(cè)眶下緣有病理骨折，靠內(nèi)分有死骨形成，在眶下緣之顴部有0.3×0.2cm2大小透光度增加區(qū)，近顴部下部有0.5×0.4cm透光度增加區(qū)，右側(cè)上頜竇邊緣不清渾濁，右側(cè)鼻腔較左側(cè)狹窄。 思考題： 請?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù)，并提出進一步檢查及治療意見。 腫瘤病案二 病員：余×× 性別：男 年齡：90歲 職業(yè)：干部 病歷號

4、碼：38141 主訴：右面部有一漸進性長大無痛包塊3月余 現(xiàn)病史：3個月前，患者右下后牙疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開髓治療后仍痛，并且松動；給予拔除，然后感疼痛，給予治療，同時發(fā)現(xiàn)右面后下處有一小包塊，經(jīng)抗炎治療，包塊呈無痛性增大現(xiàn)象，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一個月前活檢為“慢性炎癥”。余正常。 過去史：30年前患肺結(jié)核治愈，2年前左腳外傷。 家族史：略 檢查：發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 神清合作 T36.8 P84次/分 R20次/分 BP22/13KPa 體重62kg 胸部、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)反射正常 頜面外科情況： 面部左右不對稱，右側(cè)面部明顯腫大，左下頜升支及下頜角處有一約8×7×10cm3包塊

5、，質(zhì)硬，不活動，與皮膚不粘連，面部上達顴弓下緣，下致下頜緣下約1.0cm，前至咬肌前緣，后至下頜支后緣，右頜下有一約核桃腫大淋巴結(jié)，左頜下有兩個約花生米大小淋巴結(jié)，與周圍組織不粘連，口腔內(nèi)檢查可見缺失，右頰部區(qū)有質(zhì)硬外側(cè)起自咬肌前份，后達咽腭弓后緣包塊，87|牙槽突向兩側(cè)腫脹，咽右側(cè)有約3×3cm2包塊，質(zhì)硬，后達咽腭弓后緣，張口度30mm，開口型正常。 輔助檢查：血Rt WBC 6.6×109 RBC 4.19×1012 HGB 14.0g 分類計數(shù)：中性分葉 0.62 中性多核 0.101 淋巴細胞 0.3 嗜酸細胞 0.3 下頜X片示患者右下頜骨體后傷及升支

6、可見廣泛性骨質(zhì)溶解破壞，病變累及整個升支，喙突乙狀切跡，髁突及升支后緣，前界與正常骨分界不清，病變向頰側(cè)膨隆，可見軟組織包塊。 思考題： 請?zhí)岢鲈\斷及依據(jù)及進一步檢查和治療意見。 1分析病歷及問診時注意事項 （1）病人主訴：腫脹、包塊、疼痛、流血、牙關(guān)緊閉、語言、吞咽及外貌等功能障礙。所在部位（顏面、口腔、頜骨、涎腺）與發(fā)病時間。 （2）腫瘤生長的時間及發(fā)展的過程，確切的部位，生長的速度是快是慢，腫瘤發(fā)生與年齡的關(guān)系。詢問有無與發(fā)病相關(guān)的疾患或因素，如炎癥外傷、家族史。注意患者的年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣。有無特殊嗜好，如煙、酒、辣、熱食物等，發(fā)病以后患者全身或局部的自覺癥狀如何？如疼痛、食欲減退、

7、消瘦、惡病質(zhì)，流血、外貌畸形、牙齒松動脫落。咬合錯亂，牙關(guān)緊閉，吞咽及語言障礙以及五官的功能障礙，如鼻阻塞、眼突出、移位、動度及視力的變化，耳鳴、聽力減退等，以及這些癥狀所在的部位、程度與性質(zhì)，曾經(jīng)接受過何種治療，如藥物、手術(shù)或化療。 2檢查病人時注意事項 詳細檢查病員的全身及口腔頜面部的情況。不應(yīng)忽略任何一個體征，一般通過望診、觸診進行檢查。 （1）局部檢查：根據(jù)已學(xué)過的檢查病人的方法在局部檢查中，應(yīng)該按照顏面、口腔、頜骨、涎腺等主要內(nèi)容進行檢查。首先確定腫瘤所在部位及范圍。通過望診了解腫瘤形態(tài)、大小、色澤、生長部位，表面是否潰瘍或出血及有無功能障礙，如開口大小、舌及眼球活動度等。觸診時應(yīng)注

8、意腫瘤的邊界是否清楚，硬度如何，有無彈性，是否分葉，有無波動感，腫瘤與皮膚周圍軟組織及頜骨是否粘連、固定、有無活動性。腫瘤是否有搏動、震顫，擠壓時體積是否縮小，聽診時有無雜音。對淋巴結(jié)的觸診檢查尤為重要，以便判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。另外應(yīng)注意腫瘤所引起組織器官的畸形與功能障礙，如眼球的視力、動度、功能。鼻腔有無阻塞，外耳及聽力如何，顳下頜關(guān)節(jié)的運動度如何，牙齒的動度，咬合關(guān)系。舌的功能如何。在頰部、口底、舌部等深部腫瘤應(yīng)進行雙手觸診。 （2）全身檢查：應(yīng)包括病員的精神、營養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)育情況，有無消瘦，有無遠位轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)及其它器質(zhì)性疾病。 （3）X線攝影檢查：X線攝片可了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范

9、圍，是原發(fā)還是繼發(fā)灶，是良性還是惡性，讀片時應(yīng)注意腫瘤所在的部位、范圍、邊界、透光度、實質(zhì)或囊性（單囊或多囊）是否含有牙齒、與鼻副竇、眼底之間的關(guān)系。涎腺腫瘤的采用造影X線檢查，可以辨別腫瘤與腺實質(zhì)、導(dǎo)管的關(guān)系。 近年來，計算機體層掃描片（簡稱CT）、核磁共振（MRI）將更有利于頜面部腫瘤的診斷。 對臨床檢查難以肯定腫瘤的性質(zhì)或疑為惡性腫瘤時，可以采用穿刺活檢或活體組織檢查法。 （4）化驗及特殊檢查：對囊性腫物可以采用穿刺抽液檢查，確定囊液的色澤、粘稠度、是膿、血、粘液或皮脂、毛發(fā)等糊狀物，以及囊液中有無膽固醇晶體。在考慮為惡性腫瘤時，應(yīng)作胸部透視或攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移。 放射性同位素，超聲波

10、也可作為有效的輔助檢查方法。 根據(jù)血液、尿常規(guī)檢查及血清免疫學(xué)的檢查有助于了解機體的全身狀態(tài)，進行鑒別及擬定治療措施。 3診斷 在詳細詢問病史的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床檢查所獲得的資料，有助于確定腫瘤的診斷，應(yīng)該重視這些資料的分析，而不應(yīng)該單純強調(diào)特殊的檢查方法，在進行分析時，首先作出是良性還是惡性腫瘤的鑒別診斷，然后再根據(jù)腫瘤所在的部位、組織特點、生物學(xué)特點等進一步分析，如顏面腫瘤、口腔腫瘤、頜骨腫瘤、涎腺腫瘤，再推斷腫瘤的組織來源，結(jié)合其臨床特點，可以判斷是上皮組織腫瘤，結(jié)締組織腫瘤，管狀組織腫瘤等。 在各種相同性質(zhì)的腫瘤，良性腫瘤（如囊腫、牙源性腫瘤）及惡性腫瘤（如癌及肉瘤）中，必須熟悉臨床特征，X線攝片特征等，甚至于組織病理的變化，才能確定最后的診斷。 4治療 治療取決于正確的診斷，考慮治療時應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)，良性或惡性，患者的年齡，病變的程度（如惡性腫瘤的分期），患者全身健康狀態(tài)等。 在擬定外科手術(shù)治療時，應(yīng)該考慮手術(shù)前的準(zhǔn)備及必要的檢查化驗，麻醉方法，手術(shù)的種類，手